Marco Teórico

Las políticas públicas en la prevención y control del sobrepeso y obesidad:

Indicadores de medición de impacto

Hablar de alimentación como derecho fundamental el ser humano, es un tema obligado para ser atendido y revisado por las políticas públicas y los actores que en ella intervienen.

No obstante a pesar de compromisos globales en materia de alimentación y nutrición, hoy en día en el país se presenta un panorama contrastante, en donde por un lado tenemos población con problema de desnutrición y hambre y por otro lado, población con sobrepeso y obesidad, padeciendo de enfermedades crónicas no transmisibles.

Por lo tanto el ritmo acelerado y la magnitud del problema del sobrepeso, obesidad y diabetes, es una preocupación creciente de las autoridades del sector salud, principalmente porque se coloca en una situación de vulnerabilidad al sistema nacional de salud, al causar costos incontables e insostenibles de forma directa e indirecta.

La obesidad es una enfermedad de etiología multifactorial, de curso crónico en la cual se resaltan aspectos de tipo genético, ambiental y de los estilos de vida. Se caracteriza por un balance positivo de peso corporal que ocurre cuando las calorías ingeridas exceden el gasto energético, resultando en depósitos de grasa en el cuerpo. Es decir, se presenta un desequilibrio energético, resultado de que se consume más energía de la que se gasta (Barquera, Campirano, Campos, Safdie y Rivera, 2002: 113-122).

El diseño e implementación de políticas públicas y programas que permitan alcanzar la prevención y el control del sobrepeso y la obesidad representan un todavía un reto para América Latina, incluido México, así como para la mayoría de las regiones en el mundo.

En la mayoría de los países el sobrepeso y la obesidad son clasificados como un problema de salud pública severo que requiere medidas urgentes de atención a todo nivel, incluyendo el diseño, implementación, monitoreo y evaluación de políticas y programas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015) al 2014 existían 1.900 millones de adultos, mayores de 18 años, con exceso de peso, de los cuales 600 millones presentaban obesidad. Así mismo, al 2013 existían 42 millones de niños menores de cinco años con sobrepeso u obesidad.

Para garantizar el éxito en la implementación de iniciativas que permitan superar los fenómenos del sobrepeso y la obesidad, es necesario e importante consultar y basar el trabajo en la evidencia científica y/o en intervenciones probadas. Pero al parecer, la realidad muestra que existe una limitada información sobre los resultados e impacto de políticas y programas que hayan enfrentado estos problemas de una forma amplia e integral. 

La realidad que experimenta México a partir de la transición nutricional se caracteriza por la desafortunada occidentalización de la dieta mexicana, en la cual aumenta la disponibilidad a bajo costo de alimentos procesados pero adicionados con altas cantidades de grasas, azúcar y sal; que además presenta un considerable aumento en el consumo de comida rápida; disminuye el tiempo disponible para la preparación de alimentos; aumenta en gran medida la exposición a publicidad sobre alimentos industrializados y productos que facilitan las tareas cotidianas y el trabajo de las personas, lo cual lleva a la disminución del gasto energético.

El aumento del poder adquisitivo de la población también aumenta la oferta de alimentos industrializados en general y disminuye de forma importante la actividad física de la población.

Se puede identificar que la urbanización de forma conjunta con los cambios sociales, tecnológicos y económicos que ocurren en el país en las últimas décadas, son los responsables de las modificaciones en los patrones de actividad física, alimentación,  en el entorno laboral y en los momentos de esparcimiento. Anteriormente, la mayoría de los trabajos requerían un esfuerzo físico considerable y los momentos de esparcimiento se aprovechaban en pasatiempos más activos. (Barquera, 2010)

Barquera (2010) considera que estos cambios donde el sedentarismo y la dieta han propiciado que la obesidad actualmente se considere una epidemia en todos los grupos de edad, que experimenta una velocidad de aumento que no ha sido registrada en ningún otro país, un grupo técnico de la Secretaría de Salud, el Instituto Nacional de Salud Pública, así como diversas instituciones académicas y de salud han diseñado los principales objetivos de una estrategia contra el sobrepeso y la obesidad.

Esta estrategia es el eje rector de la política pública en materia de prevención y control del sobrepeso y obesidad en el país, por ello este inicio, involucró la revisión de la magnitud y trascendencia del problema en México, la evidencia científica internacional, así como las intervenciones que se han llevado a cabo en otros países y los diversos programas nacionales, estatales y locales. Posteriormente se hicieron diversas consultas con los sectores involucrados y se convocó una  reunión de expertos nacionales e internacionales en nutrición y prevención de obesidad y enfermedades crónicas, en la cual se evaluaron la evidencia, los objetivos y las acciones identificadas, y se hicieron sugerencias que enriquecieron las políticas de control planteadas. Sin embargo, se reconoce que este proceso es continuo, por lo que para la revisión e implementación de una política pública para la prevención y control de la obesidad y sobrepeso exige un seguimiento puntual, no tan sólo con indicadores de proceso y/o resultado, sino también y de forma necesaria de impacto.

El diagnóstico de la situación en México permite identificar claramente la necesidad de contar con una política integral, multisectorial, multinivel que mantenga una coordinación efectiva para lograr cambios en los estilos de alimentación y actividad física que permitan la prevención de enfermedades crónicas, la reducción de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, y la disminución de mortalidad cardiovascular y por diabetes mellitus tipo 2.

Lo anterior debido a que el panorama situacional coloca al país con cifras alarmantes como las que presenta la Encuesta Nacional de Salud 2012 (Gutiérrez JP. et.al., 2012) y la Secretaría de Salud (2011) en las cuales se destaca que:

Se ha registrado un ascenso de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población de menores de 5 años, pasando de 7.8% a 9.7%, respectivamente.

El 34.4% de niños y niñas de 5 a 11 años sufren sobrepeso u obesidad (19.8% sobrepeso y 14.6% obesidad).

Un 35% de los adolescentes entre 12 y 19 años presentan sobrepeso u obesidad. Uno de cada cinco adolescentes tiene sobrepeso y uno de cada diez presenta obesidad.

En la población adulta, se encontró una prevalencia combinada de sobrepeso u obesidad de 73% para las mujeres y 69.4% para los hombres

Se resalta que la obesidad es responsable de entre 8% y 10% de las muertes prematuras en México.

La Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad (Secretaría de Salud, 2015) contempla como metas:

1.    Revertir, en niños de dos a cinco años, el crecimiento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad a menos de lo existente en 2006.

2.    Detener, en la población de 5 a 19 años, el avance en la prevalencia de sobrepeso y obesidad.

3.    Desacelerar el crecimiento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población adulta.

4.    El costo total del sobrepeso y la obesidad ha aumentado (en pesos de 2008) de $35 mil millones en el 2000 al estimado de $67 mil millones de pesos en el 2008.

5.    Para el 2017 el costo indirecto alcanzará los $73 mil millones de pesos.

De la misma manera la Secretaría de Salud del país identifica como alarmante lo que representa en costos para el país la atención de la obesidad ya que para el 2017 el costo total ascenderá a casi $160 mil millones de pesos.

Se identifican 10 objetivos principales en los que se puede basar una política de Estado para prevenir efectivamente el desarrollo de obesidad y enfermedades crónicas. Los primeros requieren tanto de una participación gubernamental como de una decidida voluntad individual (aumentar la actividad física, el consumo de agua simple potable, y de frutas y verduras, etc.).  La segunda mitad de los objetivos requiere de una participación importante del Gobierno Federal y de la industria para lograr resultados significativos (como reducir la cantidad de azúcar adicionada a los alimentos, eliminar las grasas trans en los alimentos industrializados, disminuir el tamaño de las porciones o limitar la cantidad de sodio adicionada en alimentos).

Como objetivos prioritarios para la Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad (Secretaría de Salud, 2010:5), se contempla consensuar acciones asesoradas por grupo de expertos convocados por la Secretaria de Salud señalándose las siguientes:

– Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo, con la colaboración de los sectores público, privado y social.

– Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y consumo de agua simple potable.

– Disminuir el consumo de azúcar y grasas en bebidas.

– Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de granos enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad, accesibilidad y promoviendo su consumo.

– Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión y del fomento del alfabetismo en nutrición y salud.

– Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de esa edad.

– Disminuir el consumo de azucares y otros edulcorantes calóricos añadidos en los alimentos, entre otros aumentando la disponibilidad y accesibilidad de alimentos reducidos o sin edulcorantes calóricos añadidos.

– Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial.

– Orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables en la preparación casera de alimentos, poniendo accesibles y a su disposición alimentos procesados que se lo permitan e incluyendo en restaurantes y expendios de alimentos tamaños de porciones reducidas.

– Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado y aumentando la disponibilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sin sodio.

Mencionado grupo técnico se conformó con expertos de diferentes sectores de gobierno. Entre los principales, colaboradores que se sumaron a la Secretaría de Salud se encuentran: COFEPRIS, IMSS, ISSSTE, Secretaria de Economía, PROFECO, Secretaria de Educación Pública, CONADE, Secretaria de Hacienda y Crédito Público, SAGARPA, SEDESOL, DIF, INMUJERES, organizaciones no gubernamentales, sindicatos, medios de comunicación, industria alimentaria y la academia, entre otros. Nunca antes se había concentrado de esta forma el esfuerzo del sector salud en la prevención y el control del sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crónicas asociadas, tal y como lo refleja el Plan Nacional de Salud.

Pareciera que la integración de sectores clave en la conformación de las políticas públicas en materia de salud era compleja, sin embargo se logró abordar la epidemia de la obesidad como uno de los más importantes retos a futuro, asumiendo el papel y responsabilidad central.

Es así como esta Estrategia pretendió ser un trabajo en continua actualización, integrando evidencia y nuevos conocimientos generados en los ámbitos nacional e internacional.

Definitivamente podemos observar que una de las principales barreras de esta política pública en materia de prevención y control de sobrepeso y obesidad en México, ha sido consensuar con la industria alimentaria, a la cual muchos de los cambios propuestos le representarían gastos en el desarrollo de nuevas formulaciones y a su vez una posible perdida en ventas.

De igual forma la Estrategia Nacional para la prevención y el control del sobrepeso, obesidad y la diabetes considera que la relación entre economía y salud presenta un aumento de 20 años en la expectativa de vida de la población lo cual se traduce en 1.4% de incremento adicional del Producto Interno Bruto, por lo que se debe considerar que este aumento en la prevalencia, pero principalmente en la carga de enfermedad generan la obesidad o la diabetes. (ENSOD, 2013).

Considerando que el objetivo primordial de esta Estrategia Nacional es mejorar los niveles de bienestar de la población y contribuir a la sustentabilidad del desarrollo nacional al desacelerar el incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los mexicanos, a fin de revertir la epidemia de las enfermedades no transmisibles, particularmente la diabetes mellitus tipo 2, a través de intervenciones de salud pública, un modelo integral de atención médica y políticas públicas intersectoriales podemos observar notablemente que todo programa o intervención aplicada a los programas sociales en la prevención del sobrepeso, obesidad y enfermedades no transmisibles, no sólo se limitan a acciones unilaterales, por el contrario se considera la implementación de un modelo integral que de manera directa involucre políticas públicas intersectoriales, las cuales realmente garanticen los resultados esperados.

Retomando lo desarrollado en las primeras líneas de este marco teórico, podemos observar que ha sido en un ritmo acelerado en el que México ha encabezado la lista de países con mayor prevalencia de obesidad en su población. Sin embargo para poder revertir esta condición es necesario que no sólo se aborde el problema desde un solo ángulo, sino desde una visión integral por lo cual nos permitimos desglosar los pilares que conforman la Estrategia Nacional.

La Estrategia Nacional contempla para garantizar el alcance de su objetivo general plantea la integración de tres pilares y seis ejes estratégicos, que a su vez contienen componentes y actividades, las cuales son necesarias considerar en el diseño de programas e intervenciones.  

Pilar Salud Pública; considera preservar la salud a nivel poblacional a través de la promoción de estilos de vida saludables, campañas de educación, así como monitoreo del comportamiento de las enfermedades no transmisibles, sus ejes estratégicos vinculados de la Estrategia Nacional (México, 2013) son: ´

Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades no transmisibles

Promoción de la Salud y Comunicación Educativa

Prevención

Pilar Atención Médica; busca garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud a través de intervenciones médicas dirigidas a la población con factores de riesgo, involucrando de forma conjunta la capacitación de recursos humanos en salud y fomento a la investigación científica, algunos de sus ejes estratégicos son:

·         Acceso efectivo a Servicios de Salud

·         Calidad en Servicios de Salud

·         Mejora de competencias y capacidades resolutiva del personal de salud

·         Infraestructura y tecnología

·         Abasto de medicamentos y pruebas de laboratorios

·         Monitoreo de la cadena de suministros

·         Investigación y evidencia

Pilar Regulación Sanitaria y Política Fiscal, otro de los pilares que presenta la Estrategia Nacional es este el cual pretende establecer respuestas efectivas ante el panorama de las enfermedades no transmisibles, a través de la regulación del etiquetado y la publicidad de alimentos y bebidas, de manera particular, la dirigida al público infantil, además de impulsar políticas fiscales que disminuyan el consumo de alimentos de escaso valor nutricional. Dentro de sus ejes estratégicos se encuentran:

·         Reformas en materia de publicidad de alimentos y bebidas

·         Reformas en materia de etiquetado de alimentos y bebidas

·         Medidas fiscales para disminuir el consumo de alimentos y bebidas con escaso valor nutricional.

Con este eje, se pretende ligar el factor económico, estipulando medidas recaudatorias que permitan disminuir consumos no sanos.

De forma conjunta a los pilares de la Estrategia Nacional se encuentran sus ejes rectores, los cuales marcan no sólo las líneas de acción, sino las directrices que garanticen la efectividad de los programas sociales dirigidos a la prevención y atención del sobrepeso, obesidad y enfermedades no transmisibles, siendo estos:

·         Investigación y evidencia científica

·         Corresponsabilidad

·         Transversalidad

·         Intersectorialidad

·         Evaluación del impacto

·         Rendición de cuentas

En definitivo las políticas públicas deben propiciar una generación que se sustente en buenos hábitos de alimentación y ejercicio, y en una búsqueda constante en donde las Instituciones permitan que los contextos se transformen en ambientes saludables.

Aunque hasta ahora ningún país tiene bajo control esta epidemia, hay esfuerzos alentadores en países como Alemania, Gran Bretaña, España y Chile en los que están participando todos los sectores sociales. En México, a través de la Estrategia Nacional para la prevención y el control del sobrepeso, obesidad y la diabetes, se empiezan a identificar los esfuerzos como lo son: la elaboración e implementación de los lineamientos sobre el consumo de bebidas saludables, en la necesidad de realizar cambios sustanciales en las escuelas primarias y en regular la publicidad de alimentos y bebidas dirigidas a los niños. Se incorporan a diversos sectores el régimen alimentario, actividad física y salud, la cual involucra a todas las esferas sociales, como la pauta para realizar cambios socialmente trascendentes en las formas de alimentación y ejercicio. Se espera que siguiendo estas estrategias, bajo la coordinación de la Secretaría de Salud, que reconoce la importancia de la prevención, y al mismo tiempo con la participación de otros sectores gubernamentales y privados, será posible revertir la tendencia del sobrepeso y la obesidad, además de la reducción de la prevalencia de las enfermedades no transmisibles.

La Estrategia también contempla el apartado de evaluación, que es en el que nos centraremos para efectos de este trabajo. Esta propone medidas enfocadas a estabilizar y revertir el proceso y las implicaciones que se han generado por la epidemia del sobrepeso y la obesidad; debido a que las medidas que se tomarán deberán ser integrales y exhaustivas es necesaria una evaluación permanente.

La evaluación atenderá primordialmente dos objetivos: rendición de cuentas y lograr la identificación de problemas y retos en el diseño o la operación del programa, para que así pueda existir una retroalimentación entre todos los involucrados y generar las recomendaciones pertinentes para una mejora continua y de calidad.

Algunos de los indicadores que se contemplan son:

• Proceso y producto. Se derivan del actor relacionado con el problema y a su eje de acción.

• Resultado. Se enfoca básicamente en observar las variables dentro del periodo de acción (corto, mediano y largo plazo), tomando como referencia el porcentaje de población con obesidad y sobrepeso, hipertensión o hipercolesterolemia; el porcentaje de actividad física realizada; porcentaje de ingesta diaria de frutas y verduras; y mortalidad según las causas.

De tal forma que los indicadores a emplear son:

-       Acciones de salud pública.

-       Regulación sanitaria y política fiscal.

-       Acceso efectivo a servicios de salud.

-       Infraestructura y personal para el cuidado de la salud.

-       Costos directos por gastos en salud.

-       Costos indirectos por menor productividad.

-       Ámbito familiar.

-       Alimentación / Dieta Nacional (Opción 1, demanda consumidores).

-       Alimentación / Dieta Nacional (Opción 2, lado de la oferta).

-       Estilos de vida / Activación física.

-       Variables socioeconómicas.

-       Infraestructura urbana.

Dentro de las acciones que el Estado ha implementado para dar respuesta a este importante reto de salud pública, el Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS, 2012) desarrolla dentro de sus programas de prevención y atención a la salud el denominado PREVENIMSS, el cual nace para dar respuesta a la problemática mencionada, a través de la implementación de un el proceso de mejora de la medicina familiar, que incluye la Estrategia de Programas Integrados de Salud, diseñada durante 2001 y puesta en operación en 2002, que integra acciones antes dispersas, de ahí su denominación; para fines de comunicación, se formó el acrónimo PREVENIMSS, que fusiona el concepto prevención con las siglas del Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS). Se trata de una estrategia que ordena y sistematiza la prestación de los servicios preventivos a través de cinco grandes programas:

• Salud del Niño (menores de 10 años)

• Salud del Adolescente (de 10 a 19 años)

• Salud de la Mujer (de 20 a 59 años)

• Salud del Hombre (de 20 a 59 años)

• Salud de Adulto Mayor (60 y más años)

De tal forma que en él se desarrollen atenciones preventivas integradas (API) las cuales consisten en realizar al derechohabiente todas las acciones preventivas en una sola atención por la misma enfermera y en el mismo módulo o consultorio de la enfermera o enfermero especialista en medicina familiar, de acuerdo a los grupos de edad y sexo de cada uno de ellos.

Los programas integrados de salud PREVENIMSS logran ser una estrategia de prestaciones de servicios cuyo propósito se desprende de la política pública en materia de prevención y control del sobrepeso y la obesidad, a través de la provisión sistemática y ordenada de acciones relacionadas con la promoción de la salud, la vigilancia de la nutrición, la prevención, detección y control de enfermedades, salud sexual y reproductiva y atención médica. (IMSS, 2012)

Se operacionaliza a través de la acciones preventivas integrales (API) y de los grupos educativos PREVENIMSS que son un conjunto de derechohabientes que reciben actividades de promoción y educación para la salud sistematizados y ordenados por PREVENIMSS en las Estrategias Educativas de Promoción a la Salud (EEPS).

Estos programas integrados de salud, que aterrizan en acciones de la política pública en salud para la prevención y control del sobrepeso y obesidad para los derechohabientes el IMSS, contemplan de igual forma que la Estrategia Nacional indicadores, pero sólo de resultado y son:

-       Índice de API (Atención Preventiva Integrada) por atención curativa

-       Cobertura de atención integral PREVENIMSS

-       Productividad de atención preventiva integrada por personal de enfermería.

-       Índice de sospecha de la detección de diabetes mellitus con glucómetro en hombres de 45 a 59 años.

-       Cobertura de detección de primera vez de Cáncer Cérvico - uterino en mujeres de 25 a 64 años.

-       Cobertura de detección de Cáncer de Mama por mastografía en mujeres de 50 a 69 años.

-       Cobertura con esquemas completos de vacunación en niños de un a{o de edad.

-       Porcentaje de atención preventiva integral (API)

-       Disminución porcentual de la tasa de mortalidad por cáncer cervico uterino en mujeres de 25 y más años.

-       Índice de enfermeras por médicos familiares

-       Cobertura de protección anticonceptiva posparto (incluye cesárea)

-       Proporción de aceptantes de métodos hormonales en el posparto (incluye cesárea)

-       Cobertura de protección anticonceptiva postaborto

-       Tasa de partos por mil mujeres en edad fértil (Régimen ordinario)

-       Tasa de abortos por mil mujeres en edad fértil (Régimen ordinario) (IMSS, 2012)

La OMS (1981) considera que los indicadores de salud son instrumentos de evaluación que permiten determinar directa o indirectamente modificaciones dando así una idea del estado de situación de una condición.

Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia utilizados en diversas combinaciones, se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos. Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de validez, es decir debe medir realmente lo que se supone debe medir, confiabilidad permite realizar mediciones repetidas por distintos observadores, deben dar como resultado valores similares del mismo indicador, sensibilidad debe ser capaz de captar los cambios y especificidad tiene que reflejar sólo cambios ocurridos en una determinada situación. (OMS,1981).

De la misma manera la OMS (1981) define la evaluación del impacto en la salud (EIS) como una combinación de procedimientos, métodos y herramientas a través de las cuales se puede juzgar una política, programa o proyecto en relación con sus efectos potenciales sobre la salud de la población y la distribución de tales efectos.

Desafortunadamente no se cuenta con los suficientes recursos metodológicos que faciliten una evaluación de impacto que refleje en su más amplia gama los aspectos relacionados con la calidad. Para la evaluación de impacto de cualquier programa de salud, será necesario disponer de un instrumento que permita operacionalizar el concepto de evaluación de impacto en salud en correspondencia con las características particulares del mismo y su relación con las esferas de actuación de los implicados.

Las intervenciones con un impacto real en la salud de las poblaciones deben tener un enfoque global y ser de nivel estructural, con medidas de salud pública decididas a nivel polí­tico, los responsables de ponerlas en marcha deben implicarse en el proceso de toma de decisiones y en la posterior evaluación de su efectividad. Una de las particularidades de la evaluación de impacto es precisamente reflejar el resultado que han tenido los programas antes, durante o luego de su implementación y que debe cumplir entre otras características, con las siguientes: ser multidisciplinar, intersectorial, utilizar variedad de métodos diversos, manejar información cuantitativa y cualitativa, priorizar grupos de riesgos y ser participativa. Por lo que de acuerdo con González L. (2000; 15) “La evaluación del impacto comprende los procesos de análisis, seguimiento y gestión de las consecuencias sociales, voluntarias e involuntarias, tanto positivas como negativas, de las intervenciones planeadas (políticas, programas, planes, proyectos), así como cualquier proceso de cambio social, invocado por dichas intervenciones…”. Lo que permite entender que esta definición es más ambiciosa por cuanto refleja los cambios que puede producir una acción en un determinado grupo social.

En definitivo las intervenciones con un impacto real en la salud de las poblaciones deben tener un enfoque global y ser de nivel estructural, con medidas de salud pública decididas a nivel polí­tico, por tal motivo los agentes responsables de ponerlas en marcha deben involucrarse totalmente en el proceso de toma de decisiones y en una evaluación posterior de su efectividad. Por ello una de las particularidades de la evaluación de impacto consiste precisamente en reflejar el resultado que han logrado los programas antes, durante o posterior a su implementación y que debe cumplir entre otras características, con las citadas a continuación como un deber ser: multidisciplinar, intersectorial, utilizar variedad de métodos diversos, manejar información cuantitativa y cualitativa, priorizar grupos de riesgos y ser participativa. (Mirabal, M., 2012; 6)

Desafortunadamente es muy claro observar que en las políticas públicas de salud en el país la labor de evaluación de impacto conlleva múltiples dificultades, generalmente relacionadas con aspectos metodológicos que se presentan en la operación, sobre todo las relacionadas con: la falta de disponibilidad de información, comúnmente reflejada por escasos o nulos sistemas de generación y almacenamiento de la misma; la ausencia de personal calificado para efectuar el trabajo, frecuentemente observado de forma principal en las instituciones que conforman nuestro Sistema Nacional de Salud; carencia de metodologías adecuadas para su desarrollo, que se desprende de las dos mencionadas con anterioridad, así como la falta de un sistema de evaluación y monitoreo, por lo que no se conoce el proceso desarrollado.

Autores como Itzcovitz (1998), Orozco (2005), Smith (2001), Libera (2007) y Lozano Casanova (2011) han realizado aportes en función de la evaluación de impacto en diferentes esferas y su incidencia en el impacto social.

Desafortunadamente en el contexto de planes y programas se utilizan los indicadores para la fijación de metas numéricas. La elaboración de metas coloca al programa en un marco medible que se plantea como posible a evaluarse de forma oportuna y objetivamente sus resultados. El inconveniente radica en el modo en el cual las metas se han trazado, debido a que no corresponde a un proceso integral que considere multifactores más allá que el histórico numérico existente, de modo que se está ante el fenómeno de la pseudobjetividad, señalado por López P. & Galbán P. (2011).

Una opción en la verdadera construcción de indicadores de impacto es la utilización de datos de fuentes nacionales Lozano Casanova (2011) plantea que el impacto de logra medir constatando los resultados y colocándolos en correlación con la intención inicial. No obstante la evaluación del impacto se asocia con los beneficios o efectos, más que con los resultados estableciendo una vinculación a las alternativas que se poseen para realizar este tipo de evaluación con el uso de indicadores.

Desde la concepción teórica de los autores se debe entender que la evaluación constituye el proceso que determina, de manera sistemática y objetiva, la pertinencia, eficiencia, eficacia e impacto de los programas en relación con los objetivos planteados para su implementación, con la finalidad de mejorar el desarrollo de las acciones, que contribuya a la planificación, programación y toma de decisiones.

Conociendo lo anteriormente mencionado se propone que a lo largo de este trabajo de investigación se diseñe un proceso de evaluación que permita el aumento de la eficacia y efectividad de la estrategia de prestación de servicios PREVENIMSS, como parte del nivel de satisfacción de los usuarios; con un modelo que permita evaluar el impacto de los programas de salud pública, que sea viable y eficaz en su aplicación y principalmente que contribuya en la toma de decisiones por parte de los directivos que permita incrementar la calidad de los servicios de salud en la prevención y control del sobrepeso y la obesidad.

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en su carácter de entidad paraestatal de la administración pública federal, contribuye al cumplimiento del mandato constitucional que establece que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud...”.  (DOF, 2013). Principalmente al dar cumplimiento a la Ley del Seguro Social (DOF, 2012), a través de la seguridad social y asumir como parte de ésta, el compromiso de preservar y mejorar las condiciones de salud y bienestar de la población derechohabiente, así como elevar la calidad, la oportunidad y calidez de los servicios otorgados a los derechohabientes.

Con este propósito y en apego al marco de las políticas y la planeación nacional del desarrollo, vertidas en la Ley de Desarrollo Social y los Lineamientos Generales para la Evaluación de los Programas Federales de la Administración Pública Federal; el Instituto Mexicano del Seguro Social establece mecanismos de evaluación de los programas, procesos e iniciativas, a través de indicadores que orientan la medición hacia el logro de objetivos y metas (IMSS, 2016).

La salud juega un papel definitivo en el desarrollo de un país, por tanto, impulsar Políticas de Salud permite visualizar el concepto de salud más allá de los servicios del mismo sector, a través, de acciones integrales que permitan un efecto en la salud de la población. (Stahl et al., 2006).

Bajo esta perspectiva el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), mediante PrevenIMSS, realiza diversas actividades de promoción de la salud, prevención y detección oportuna a sus derechohabientes

PrevenIMSS  es la estrategia de prestación de servicios que tiene como propósito general la provisión sistemática y ordenada de acciones relacionadas con la promoción de la salud, la vigilancia de la nutrición, la prevención, detección y control de enfermedades, salud sexual y reproductiva y atención médica ordenándolas en cinco grupos de edad:

•          Programa de Salud del Niño,

•          Programa de Salud del Adolescente,

•          Programa de Salud de la Mujer,

•          Programa de Salud del Hombre  y

•          Programa de Salud del Adulto Mayor.

Así a través de un conjunto de acciones preventivas y educativas para la protección de la salud, ordenadas en los cinco grupos de edad mencionados se establecen acciones de prevención y estrategias de educación en salud. (Silva, 2012).

El modelo de atención a la salud del Instituto Mexicano del Seguro Social es de carácter integral y por ello incluye la prevención, curación y rehabilitación. Sin embargo, el énfasis ha estado en la atención al daño, principalmente en la atención hospitalaria, tanto del segundo como del tercer nivel.

Lo cual consideramos que presenta  deficiencias en modelos estructurales de atención primaria a la salud, que no permite el alcance de políticas nacionales con respecto a la prevención efectiva de la pandemia de sobrepeso y obesidad.

Lo anterior va muy de la mano con la presencia frecuente de la insuficiente calidad de los servicios que se otorgan. Por tal motivo, se considera prioritario también la atención al daño pero poco se han desarrollado los servicios preventivos en comparación con otros programas de atención a políticas públicas como el de vacunación, hidratación oral y planificación familiar, que han tenido gran impacto en la salud y demografía del país. Lo anterior, aunado a la transición demográfica y epidemiológica, se ha traducido en elevados gastos de atención médica.

La estrategia Programas Integrados de Salud, PREVENIMSS fue diseñada durante 2001 y puesta en operación en 2002 e integra en conjunto acciones antes dispersas, de ahí su denominación; para fines de comunicación social, se formó el acrónimo PREVENIMSS, que fusiona el concepto prevención con las siglas del Instituto (Onofre, 2006).

Así, el contenido de los programas se elaboró con base en la magnitud, trascendencia, impacto y vulnerabilidad de los daños o factores de riesgo a prevenir. Con lo anterior se cambió el enfoque tradicional de los programas de salud: de la prevención de enfermedades y riesgos específicos, a la protección de la salud de grupos poblacionales.

Al concentrar las acciones de cada uno de los grupos para los cuales se direccionó como target, se buscaba la mejora en su eficiencia y elevación de su impacto.

Esta estrategia de alguna manera obligó a modificar los sistemas de información y evaluación, de tal forma que ahora permiten medir las coberturas de los programas e inicialmente en algunas delegaciones que constituyen al IMSS se han empezado las evaluaciones de impacto, ligadas a la calidad de la atención y satisfacción de los usuarios (Onofre, 2006).

De acuerdo al Manual de Indicadores Médicos (IMSS, 2016) el Instituto dispone de diversos instrumentos de evaluación que coadyuvan en el análisis de desempeño institucional, la toma de decisiones y la rendición de cuentas.

Uno de estos instrumentos, ha sido diseñado por la Dirección de Prestaciones Médicas (DPM) el cual se basa en un marco general de evaluación y monitoreo de las prestaciones médicas, mediante el uso de diferentes herramientas como parte de un ciclo dinámico, que le otorgan estabilidad a los productos generados en los diferentes momentos del proceso.

El Manual Metodológico de Indicadores Médicos (IMSS, 2016) tiene carácter técnico – normativo y se considera como guía para el proceso de evaluación interna de los indicadores de PREVENIMSS además de considerarse como sistema de monitoreo de las prestaciones médicas que se otorgan en el Instituto. A través de fichas técnicas establece los fundamentos conceptuales y operativos donde se refiere el objetivo de la medición; el método de cálculo; las fuentes oficiales para la obtención de los datos; los criterios y estándares esperados, así como los rangos para establecer el nivel de cumplimiento alcanzado, en este caso de utiliza semáforo que identifica tres niveles de desempeño: verde (aceptable), amarillo (con riesgo) y rojo (crítico).

El diseño del enfoque de evaluación está basada en Procesos de Salud-Enfermedad, el cual tomó como base el modelo (secuencia de eventos o etapas) descrito en las Normas Oficiales Mexicanas, así como en las Guías de Práctica Clínica Institucionales y del Sector Salud.

Las principales características de este enfoque de evaluación son: en primer término:

1.         Eje centrado en la población derechohabiente de grupos poblacionales de riesgo y en los que existe la posibilidad de establecer estrategias para evitar el incremento del daño de algún padecimiento específico;

2.         Medición de las acciones (intervenciones) que son ejecutadas por los servicios de salud para erradicar o impedir el avance de la enfermedad y sus complicaciones.

Esta visión de análisis de tipo secuencial favorece la evaluación y el monitoreo institucional, a través de los resultados de las acciones realizadas para alcanzar la “Atención Integral” de los derechohabientes del Instituto.

De esta manera, el Manual Metodológico (IMSS, 2016) considera la promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la identificación de complicaciones, la prevención de la incapacidad e invalidez o el desenlace (recuperación del estado de salud o muerte), permitiendo medir el impacto sobre el problema de salud o sus determinantes, así como el avance paulatino en cada uno de ellos.

Para temas como la obesidad y el sobrepeso se utilizan indicadores que, de preferencia, debían ser de resultado/impacto (resultado intermedio o final) como coberturas, incidencias, prevalencias, letalidad, mortalidad; factibles de obtener de los diferentes sistemas de información oficiales y susceptibles de medición en población derechohabiente.

El modelo básicamente considera el curso enfermedad (historia natural de la enfermedad) relacionadas con las intervenciones aplicadas. Pero consideramos, se sigue haciendo importante considerar aspectos de impacto y atención y satisfacción de usuarios, regionalizados a cada delegación que conforman el Instituto.

En 2013 se contemplaban para los Programas Integrales de Salud 13 indicadores, sin embargo en la actualización 2016, de acuerdo a la necesidad demandante de crear estrategias y acciones de alto impacto en la lucha contra el sobrepeso y obesidad se establecieron 8 indicadores exclusivos en la atención de adultos mayores de 20 de mencionado padecimiento y 6 indicadores relacionados con las acciones PREVENIMSS

La evaluación de impacto en salud es una sólida herramienta para lograr afrontar las desigualdades en salud así como dar la información existente y precisa para mejorar la calidad de las decisiones de los creadores de políticas sectoriales. Asimismo, permite una ordenada alineación de los diferentes programas existentes dentro del sector público para mejorar la salud de la población y hacer un uso eficiente de los recursos públicos (Stahl et al., 2006).

El objetivo de la evaluación de impacto en salud es sin lugar a dudas mejorar el conocimiento sobre el efecto de las políticas o programas en la salud de las poblaciones, además de informar a los responsables políticos y a las poblaciones afectadas, de igual forma debe facilitar los cambios en las políticas evaluadas para mitigar los efectos negativos y maximizar los impactos positivos (Parry J.M. y Kemm J.R., 2005).

La Evaluación de Impacto en Salud es una combinación de procedimientos, métodos y herramientas con los que puede ser juzgada una política, un programa o un proyecto, en relación a sus potenciales efectos en la salud de la población, y acerca de la distribución de esos efectos dentro de la misma población (OMS- ECHP, 1999).

Una evaluación de impacto en salud se emplea de mejor manera cuando se elabora de forma prospectiva durante el desarrollo o diseño de una política (Kemm, et al., 2004). El proceso debe de activarse cuando el desarrollo de la política en cuestión esté lo suficientemente avanzado de forma que se tenga clara la naturaleza y el propósito de la misma, pero al mismo tiempo que dicho desarrollo esté lo suficientemente prematuro para que se pueda influenciar en el diseño y/o implementación de la propuesta.

La Evaluación de Impacto en Salud se desarrolla en Europa desde 1999, sobre todo en Reino Unido, Holanda y Suecia (Kemm J., Parry J. y Palmer S., 2004). Otros países como Francia y Alemania la implementan de manera más recientemente.

La mayoría de las aproximaciones se llevan a cabo a nivel local (en proyectos o programas de menor escala), a pesar de los intentos recientes de trasladarlo al niveles más amplios (Lock K., Mc Kee M., 2005).

La evaluación del impacto en la salud (EIS) cada vez más se emplea en países europeos, de forma paralela al interés creciente de los gobiernos por incorporar el valor salud en las agendas.

Un claro ejemplo son los avances que España ha dado al respecto lo cual podemos observar claramente en el Programa de Evaluación de Impacto del Gobierno Vasco.

Para llevar a cabo la EIS del Gobierno Vasco se ha utilizado una herramienta de cribado (checklist) para la EIS desarrollada ad hoc para su aplicación a las políticas autonómicas, y validada por el Departamento de Sanidad y Consumo. Se trató de una herramienta basada en el modelo de los determinantes sociales de la salud (DSS).

Este marco conceptual trata de explicar cómo las desigualdades en la salud y el bienestar se relacionan con factores intermedios que vienen determinados por la posición social de las personas. Así, factores del contexto socioeconómico y político, que incluyen el gobierno y la tradición política, los actores económicos y sociales, así como los valores y normas culturales y sociales actúan como determinantes estructurales de la salud. Estos factores tienen una gran influencia en la posición que las personas adquieren en la jerarquía social, condicionando diferencias en la distribución de factores intermedios como las condiciones materiales de vida, factores psicosociales y hábitos de vida, que a su vez producen resultados desiguales en la salud y el bienestar.

En este programa mediante un análisis sistemático de los determinantes sociales de la salud, además se identificaron los impactos (positivos, negativos o dudosos) en la salud y se elaboraron las correspondientes recomendaciones.

Las conclusiones de la aplicación de la EIS del Gobierno Vasco, permitió atender las políticas, planes y proyectos a fin de que se incorporen en la perspectiva de las desigualdades sociales a fin de mejorar su efectividad. Este Programa que tuvo como razón de ser la lucha contra las desigualdades sociales, aumentó sus efectos positivos e incorporación de la perspectiva de género.

Dicha integración permitiría diseñar acciones más adaptadas a las necesidades diferenciales de hombres y mujeres. (Aldasoro, Esnaola y Bacigalupe, 2012).

Otro ejemplo más es Canadá, Quebec institucionalizó el proceso de la evaluación del impacto en la salud al incluirla en su Ley de Salud Pública.

La EIS ofrece un marco estructurado que permite evaluar las posibles consecuencias de políticas extrasanitarias en la salud comunitaria. Por ello su objetivo último es el de maximizar las ganancias en salud y así, en la medida de lo posible, reducir las desigualdades.

De igual forma se le atribuye un gran potencial para el abordaje de los determinantes y la acción intersectorial en salud. Como retos de futuro se apunta la necesidad de fortalecer sus fundamentos metodológicos, especialmente en lo que se refiere al proceso de estimación de impactos, así como la necesidad de avanzar en su integración progresiva en los procesos formales de decisión, ya sea por sí sola o como parte de otras evaluaciones de impacto.

Los mayores avances se han hecho en países como Inglaterra, Gales, Irlanda, Suecia, Finlandia y los Países Bajos, donde la EIS se está introduciendo de forma más o menos sistemática en distintas instancias y niveles de decisión. Sin embargo, al tratarse de una herramienta de reciente creación, se encuentra todavía en una fase inicial de desarrollo.

La evaluación del impacto en salud se está abordando ya de una manera regular a nivel europeo. La Comisión Europea (CE) ha convertido en una prioridad la utilización de evaluaciones del impacto que identifiquen las repercusiones sociales, económicas y medioambientales de todas las nuevas propuestas importantes. Las repercusiones sobre la salud y los sistemas sanitarios se consideran una parte de este amplio procedimiento, adicionalmente la CE está trabajando con los Estados Miembros de la Unión Europea (UE) para desarrollar metodologías y herramientas que aborden la salud y los sistemas sanitarios en la toma de decisiones, especialmente a través del Grupo de Alto Nivel sobre Servicios Sanitarios y Atención Médica.

A través del proyecto “La eficacia de la Evaluación del Impacto Sanitario”, y con el apoyo financiero de la CE, el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de la Salud ha utilizado sus redes de expertos para reunir valiosas evidencias de esta índole.

En nuestro país hay un escaso conocimiento y experiencia al respecto; únicamente se han puesto en marcha algunas experiencias pioneras en sexenios pasados, que intentaron desde la Secretaría de Salud.

A pesar de que en los últimos años ha aumentado de forma notable el interés por la evaluación de las intervenciones en salud, especialmente en relación a su utilidad social y su eficiencia económica, en México estamos todavía muy lejos de tener un grado suficiente de consenso en los aspectos básicos de la evaluación, como son la terminología, la finalidad y la metodología de trabajo.

Dado el contexto actual sobre el futuro de la salud pública en México, vale la pena reflexionar sobre las oportunidades de desarrollo de la EIS en los próximos años, así como su potencial real para colocar y mantener el valor «salud» en las agendas.

Es necesario crear acciones de evaluación delegacional sobre el impacto de los Programas Integrales a través de la recopilación de la  evidencia empírica para fundamentar las políticas y estrategias de salud relacionadas con:

-           Un equilibrio entre la atención preventiva y curativa;

-           Uso de estándares basados en las experiencias internacionales para guiar el desarrollo de infraestructura y recursos humanos con un enfoque en el cuidado preventivo y

-           Uso de puntos de referencia para monitorear la calidad del cuidado de la salud, también con un enfoque en la atención preventiva.

Esto ayudará a formular nuevos documentos estratégicos y de política, así como promover políticas basadas en pruebas de decisiones dentro de la cultura delegacional, lo cual complementará de forma eficiente los documentos de gestión que se generan al interior de las Jefaturas de Servicios de Prestaciones Médicas.

Esta evaluación del impacto del programa ayudará a guiar el curso futuro del mismo mediante la identificación de buenas prácticas y áreas de oportunidad, siendo una excelente herramienta para la administración brindando evidencia objetiva sobre los beneficios de atención preventiva que puede contemplar a mediano plazo que el sector de la salud podría trazar su estrategia de atención de salud.

De acuerdo con el Banco Mundial (2000), la evaluación de impacto mide los cambios en el bienestar de los individuos que pueden ser atribuidos a una política específica y sus objetivos están direccionados en proveer información y ayudar a mejorar su eficacia.

En este sentido, se convierte en una herramienta que utilizan los tomadores de decisiones en la formulación de políticas, y que hacen posible que el público pueda exigir cuentas sobre los resultados de los programas.

Existen otros tipos de evaluación de programas, como las revisiones organizacionales y el monitoreo de procesos, pero éstos no miden la magnitud de los efectos ni atribuyen la causalidad que corresponde a los efectos.

Un análisis causal a través de procesos de evaluación, son esenciales para comprender la función relativa de la intervención de programas alternativos, por ejemplo, en la reducción de la pobreza.

La información generada por esta evaluación ayuda a tomar decisiones sobre la necesidad de ampliar, modificar o eliminar cierta política o programa, y es posible utilizarla para asignarle prioridad a las acciones públicas.

Las evaluaciones de impacto requieren una gran cantidad de información, tiempo y recursos. Por esta razón, es importante seleccionar atentamente las acciones públicas que se evaluarán. Uno de los aspectos importantes al momento de seleccionar los programas y políticas que se evaluarán, es el potencial de aprendizaje que se deriva de sus resultados. En general, es mejor evaluar programas a partir de los cuales se pueda extraer el máximo de conocimientos y que al mismo tiempo proporcionen información sobre formas de corregir los problemas que se presentan durante su operación (Prennushi, G., 2000).

La Organización Mundial de la Salud (2000) define la evaluación del impacto en la salud (EIS) como una combinación de procedimientos, métodos y herramientas a través de las cuales se puede juzgar una política, programa o proyecto en relación con sus efectos potenciales sobre la salud de la población y la distribución de tales efectos.

El fin de la EIS es maximizar las ganancias en salud de una intervención, a pesar de que tal intervención no tenga como finalidad la mejora de la salud y de ahí el carácter predictivo de la EIS: no es tanto una mera herramienta de investigación, sino una herramienta para ayudar en la toma de decisiones.

Su carácter multidisciplinario, intersectorial y participativo, con una especial atención a las desigualdades sociales en salud derivadas del nivel socioeconómico, la etnia, el género o la edad.

La utilización de metodologías tanto cuantitativa como cualitativa y los valores subyacentes a la EIS son la democracia, la equidad, el desarrollo sostenible, la promoción de la salud y el uso ético del conocimiento científico, así como la participación y la igualdad de los distintos agentes (Mindell, J., 2003).

En definitivo, considerar el marco teórico de los determinantes sociales de la salud permite posicionar a la EIS de forma privilegiada a fin de que el diseño de las intervenciones sectoriales considere la relación entre los aspectos sociales y la salud de las poblaciones.

Por lo tanto al considerar lo descrito con anterioridad, es necesario considerar los  resultados en salud y los factores de riesgo o determinantes de la salud en los estudios epidemiológicos clásicos, así como las causas subyacentes que los explican.

Estas causas, también llamadas determinantes de los determinantes de la salud, hacen alusión a factores sociales como lo pueden ser: medio ambiente social, trabajo, vivienda, transporte, educación, etc., los cuales son modificables a su vez por acciones de índole político (Joffe, M. & Mindell, J., 2002)

Joffe M. y Mindell J. (2002), consideran que el análisis de la relación entre las políticas, los determinantes y la salud se puede generar utilizando aproximaciones diversas, que incluyen, entre otras, la evaluación de necesidades, el análisis de políticas en salud, el estudio de la carga de enfermedad o la estimación del impacto sobre la salud de la disminución de una exposición.

La Evaluación de Impacto en Salud, definitivamente se nutre de la evidencia obtenida de esas aproximaciones y valor a los efectos potenciales de una intervención sobre la cadena causal que incluye los determinantes sociales de la salud, los determinantes o factores de riesgo individuales y los resultados en salud.

Al analizar que es una EIS, podemos observar que esta se encuentra íntimamente relacionada al cumplimiento de sus objetivos y en el sentido de recolección de información y monitoreo de su operación a los indicadores. Sin embargo, continuamente se confunde a los indicadores con toda serie de datos disponibles, medidas y estadísticas; por ello, es pertinente aclarar sus diferencias.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2005) los indicadores son una parte crítica del proceso de medición que depende de la definición y selección de indicadores, partiendo de la base de qué resultado de acciones que son las que se miden.

Mondragón Pérez  señala que se carece de una definición precisa por parte de algún organismo nacional o internacional, sólo algunas referencias que permiten describirlos como herramientas para clarificar y definir de forma más precisa, objetivos e impactos son medidas verificables de cambio o resultado que se encuentran diseñadas para contar con un estándar contra el cual evaluar, estimar o demostrar el progreso relacionado de forma directa a metas establecidas, lo cual facilitan el reparto de insumos, produciendo productos y alcanzando objetivos.

Horn R. (1993) los define como indicadores sociales que son estadísticas, serie estadística o cualquier forma de indicación que nos facilita estudiar dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos con respecto a determinados objetivos y metas, así como evaluar programas específicos y determinar su impacto.

Como bien lo menciona Mondragón (2002), la construcción de indicadores requiere un marco legal, programático y normativo tanto nacional y/o internacional, estableciendo las necesidades de información para medir o analizar la situación de la economía, la sociedad, la población o el medio ambiente, respecto a determinados valores o metas perseguidos.

Lozano Casanova (2011) plantea que el impacto se mide constatando los resultados y colocándolos en correlación con la intención inicial. No obstante, es válido aclarar que la evaluación por impacto se asocia, no con los resultados propiamente dichos, sino con los beneficios o efectos de dichos resultados, vinculando las alternativas que se tienen para realizar este tipo de evaluación mediante la investigación y con el uso de indicadores.

Autores como Fuentes & Verdessi (1996) consideran en términos generales que los indicadores de salud representan medidas resumidas que permiten capturar información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud y del desempeño de un  sistema de salud.

De forma específica los visualizan en relación a la proporción de señales para monitorear la gestión de un servicio, asegurando con ello que las actividades vayan en el sentido correcto, que permita evaluar los resultados de una gestión frente a sus objetivos, metas y responsabilidades.

Actualmente el Programa de salud PREVENIMSS, creado como un conjunto de acciones preventivas y educativas para la protección de la salud, ordenadas estas en cinco grupos de edad, busca contribuir a mejorar la salud de la población mediante la detección y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en la población mayor de 20 años de edad derechohabientes del IMSS, con esto, se busca disminuir el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles como diabetes, dislipidemias y problemas cardiovasculares.