Informe Final

 

Investigación documental y de campo

Informe Final

Análisis e Impacto de las Políticas Públicas en la Prevención y Atención del Sobrepeso y Obesidad en Mèxico

Guiomar Velázquez Fajardo

31 de Mayo de 2019

Índice

Introducción	3
Capítulo I Las políticas públicas en la prevención y control del sobrepeso y obesidad: Indicadores de medición de impacto	4
Capítulo II Los indicadores de impacto de la estrategia de prestación de servicios PREVENIMSS	21
Capítulo III Proceso de evaluación que permita el aumento de la eficacia y efectividad de la estrategia de prestación de servicios PREVENIMSS, como parte del nivel de satisfacción de los usuarios: Propuesta	46
Conclusiones	56
Anexo	65

Introducción

El presente trabajo corresponde a una revisión documental y análisis de información sobre las políticas públicas de los programas de prevención y atención al sobrepeso y obesidad en México. Se complementa con un trabajo de campo que muestra el programa PREVENIMSS que atiende desde la visión preventiva y de atención mencionada pandemia.

Hoy en día se habla de optar por opciones preventivas, que permitan reducir el riesgo de enfermedades no transmisibles que definitivamente tienen un impacto negativo en la salud de las y los mexicanos.

A lo largo de este trabajo encontraremos un análisis de las políticas públicas en la prevención y control del sobrepeso y obesidad a partir del estudio de los  Indicadores de medición de impacto.

Por otro lado, también se presentan los indicadores de impacto de la estrategia de prestación de servicios PREVENIMSS, permitiéndonos conocer a fondo los elementos que aborda la estrategia desde la perspectiva de la prevención y atención.

Finalmente podremos encontrar una investigación de campo que permita la evaluación del proceso identificando la eficacia y efectividad de la estrategia de prestación de servicios PREVENIMSS, como parte del nivel de satisfacción de los usuarios, así como una propuesta de mejora.

De esta manera el presente trabajo consolida lo aprendido a lo largo de este curso introductorio para la licenciatura de educación y promoción a la salud, ofertada por la Universidad Abierta y a Distancia de México.

Capítulo I

Las políticas públicas en la prevención y control del sobrepeso y obesidad:

Indicadores de medición de impacto

Hablar de alimentación como derecho fundamental el ser humano, es un tema obligado para ser atendido y revisado por las políticas públicas y los actores que en ella intervienen.

No obstante a pesar de compromisos globales en materia de alimentación y nutrición, hoy en día en el país se presenta un panorama contrastante, en donde por un lado tenemos población con problema de desnutrición y hambre y por otro lado, población con sobrepeso y obesidad, padeciendo de enfermedades crónicas no transmisibles.

Por lo tanto el ritmo acelerado y la magnitud del problema del sobrepeso, obesidad y diabetes, es una preocupación creciente de las autoridades del sector salud, principalmente porque se coloca en una situación de vulnerabilidad al sistema nacional de salud, al causar costos incontables e insostenibles de forma directa e indirecta.

La obesidad es una enfermedad de etiología multifactorial, de curso crónico en la cual se resaltan aspectos de tipo genético, ambiental y de los estilos de vida. Se caracteriza por un balance positivo de peso corporal que ocurre cuando las calorías ingeridas exceden el gasto energético, resultando en depósitos de grasa en el cuerpo. Es decir, se presenta un desequilibrio energético, resultado de que se consume más energía de la que se gasta (Barquera, Campirano, Campos, Safdie y Rivera, 2002: 113-122).

El diseño e implementación de políticas públicas y programas que permitan alcanzar la prevención y el control del sobrepeso y la obesidad representan un todavía un reto para América Latina, incluido México, así como para la mayoría de las regiones en el mundo.

En la mayoría de los países el sobrepeso y la obesidad son clasificados como un problema de salud pública severo que requiere medidas urgentes de atención a todo nivel, incluyendo el diseño, implementación, monitoreo y evaluación de políticas y programas. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015) al 2014 existían 1.900 millones de adultos, mayores de 18 años, con exceso de peso, de los cuales 600 millones presentaban obesidad. Así mismo, al 2013 existían 42 millones de niños menores de cinco años con sobrepeso u obesidad.

Para garantizar el éxito en la implementación de iniciativas que permitan superar los fenómenos del sobrepeso y la obesidad, es necesario e importante consultar y basar el trabajo en la evidencia científica y/o en intervenciones probadas. Pero al parecer, la realidad muestra que existe una limitada información sobre los resultados e impacto de políticas y programas que hayan enfrentado estos problemas de una forma amplia e integral. 

La realidad que experimenta México a partir de la transición nutricional se caracteriza por la desafortunada occidentalización de la dieta mexicana, en la cual aumenta la disponibilidad a bajo costo de alimentos procesados pero adicionados con altas cantidades de grasas, azúcar y sal; que además presenta un considerable aumento en el consumo de comida rápida; disminuye el tiempo disponible para la preparación de alimentos; aumenta en gran medida la exposición a publicidad sobre alimentos industrializados y productos que facilitan las tareas cotidianas y el trabajo de las personas, lo cual lleva a la disminución del gasto energético.

El aumento del poder adquisitivo de la población también aumenta la oferta de alimentos industrializados en general y disminuye de forma importante la actividad física de la población.

Se puede identificar que la urbanización de forma conjunta con los cambios sociales, tecnológicos y económicos que ocurren en el país en las últimas décadas, son los responsables de las modificaciones en los patrones de actividad física, alimentación,  en el entorno laboral y en los momentos de esparcimiento. Anteriormente, la mayoría de los trabajos requerían un esfuerzo físico considerable y los momentos de esparcimiento se aprovechaban en pasatiempos más activos. (Barquera, 2010)

Barquera (2010) considera que estos cambios donde el sedentarismo y la dieta han propiciado que la obesidad actualmente se considere una epidemia en todos los grupos de edad, que experimenta una velocidad de aumento que no ha sido registrada en ningún otro país, un grupo técnico de la Secretaría de Salud, el Instituto Nacional de Salud Pública, así como diversas instituciones académicas y de salud han diseñado los principales objetivos de una estrategia contra el sobrepeso y la obesidad.

Esta estrategia es el eje rector de la política pública en materia de prevención y control del sobrepeso y obesidad en el país, por ello este inicio, involucró la revisión de la magnitud y trascendencia del problema en México, la evidencia científica internacional, así como las intervenciones que se han llevado a cabo en otros países y los diversos programas nacionales, estatales y locales. Posteriormente se hicieron diversas consultas con los sectores involucrados y se convocó una  reunión de expertos nacionales e internacionales en nutrición y prevención de obesidad y enfermedades crónicas, en la cual se evaluaron la evidencia, los objetivos y las acciones identificadas, y se hicieron sugerencias que enriquecieron las políticas de control planteadas. Sin embargo, se reconoce que este proceso es continuo, por lo que para la revisión e implementación de una política pública para la prevención y control de la obesidad y sobrepeso exige un seguimiento puntual, no tan sólo con indicadores de proceso y/o resultado, sino también y de forma necesaria de impacto.

El diagnóstico de la situación en México permite identificar claramente la necesidad de contar con una política integral, multisectorial, multinivel que mantenga una coordinación efectiva para lograr cambios en los estilos de alimentación y actividad física que permitan la prevención de enfermedades crónicas, la reducción de la prevalencia de sobrepeso y obesidad, y la disminución de mortalidad cardiovascular y por diabetes mellitus tipo 2.

Lo anterior debido a que el panorama situacional coloca al país con cifras alarmantes como las que presenta la Encuesta Nacional de Salud 2012 (Gutiérrez JP. et.al., 2012) y la Secretaría de Salud (2011) en las cuales se destaca que:

Se ha registrado un ascenso de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población de menores de 5 años, pasando de 7.8% a 9.7%, respectivamente.

El 34.4% de niños y niñas de 5 a 11 años sufren sobrepeso u obesidad (19.8% sobrepeso y 14.6% obesidad).

Un 35% de los adolescentes entre 12 y 19 años presentan sobrepeso u obesidad. Uno de cada cinco adolescentes tiene sobrepeso y uno de cada diez presenta obesidad.

En la población adulta, se encontró una prevalencia combinada de sobrepeso u obesidad de 73% para las mujeres y 69.4% para los hombres

Se resalta que la obesidad es responsable de entre 8% y 10% de las muertes prematuras en México.

La Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad (Secretaría de Salud, 2015) contempla como metas:

1.    Revertir, en niños de dos a cinco años, el crecimiento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad a menos de lo existente en 2006.

2.    Detener, en la población de 5 a 19 años, el avance en la prevalencia de sobrepeso y obesidad.

3.    Desacelerar el crecimiento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población adulta.

4.    El costo total del sobrepeso y la obesidad ha aumentado (en pesos de 2008) de $35 mil millones en el 2000 al estimado de $67 mil millones de pesos en el 2008.

5.    Para el 2017 el costo indirecto alcanzará los $73 mil millones de pesos.

De la misma manera la Secretaría de Salud del país identifica como alarmante lo que representa en costos para el país la atención de la obesidad ya que para el 2017 el costo total ascenderá a casi $160 mil millones de pesos.

Se identifican 10 objetivos principales en los que se puede basar una política de Estado para prevenir efectivamente el desarrollo de obesidad y enfermedades crónicas. Los primeros requieren tanto de una participación gubernamental como de una decidida voluntad individual (aumentar la actividad física, el consumo de agua simple potable, y de frutas y verduras, etc.).  La segunda mitad de los objetivos requiere de una participación importante del Gobierno Federal y de la industria para lograr resultados significativos (como reducir la cantidad de azúcar adicionada a los alimentos, eliminar las grasas trans en los alimentos industrializados, disminuir el tamaño de las porciones o limitar la cantidad de sodio adicionada en alimentos).

Como objetivos prioritarios para la Estrategia contra el sobrepeso y la obesidad (Secretaría de Salud, 2010:5), se contempla consensuar acciones asesoradas por grupo de expertos convocados por la Secretaria de Salud señalándose las siguientes:

– Fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo, con la colaboración de los sectores público, privado y social.

– Aumentar la disponibilidad, accesibilidad y consumo de agua simple potable.

– Disminuir el consumo de azúcar y grasas en bebidas.

– Incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de granos enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad, accesibilidad y promoviendo su consumo.

– Mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas de la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión y del fomento del alfabetismo en nutrición y salud.

– Promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de esa edad.

– Disminuir el consumo de azucares y otros edulcorantes calóricos añadidos en los alimentos, entre otros aumentando la disponibilidad y accesibilidad de alimentos reducidos o sin edulcorantes calóricos añadidos.

– Disminuir el consumo diario de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial.

– Orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables en la preparación casera de alimentos, poniendo accesibles y a su disposición alimentos procesados que se lo permitan e incluyendo en restaurantes y expendios de alimentos tamaños de porciones reducidas.

– Disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado y aumentando la disponibilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sin sodio.

Mencionado grupo técnico se conformó con expertos de diferentes sectores de gobierno. Entre los principales, colaboradores que se sumaron a la Secretaría de Salud se encuentran: COFEPRIS, IMSS, ISSSTE, Secretaria de Economía, PROFECO, Secretaria de Educación Pública, CONADE, Secretaria de Hacienda y Crédito Público, SAGARPA, SEDESOL, DIF, INMUJERES, organizaciones no gubernamentales, sindicatos, medios de comunicación, industria alimentaria y la academia, entre otros. Nunca antes se había concentrado de esta forma el esfuerzo del sector salud en la prevención y el control del sobrepeso, la obesidad y las enfermedades crónicas asociadas, tal y como lo refleja el Plan Nacional de Salud.

Pareciera que la integración de sectores clave en la conformación de las políticas públicas en materia de salud era compleja, sin embargo se logró abordar la epidemia de la obesidad como uno de los más importantes retos a futuro, asumiendo el papel y responsabilidad central.

Es así como esta Estrategia pretendió ser un trabajo en continua actualización, integrando evidencia y nuevos conocimientos generados en los ámbitos nacional e internacional.

Definitivamente podemos observar que una de las principales barreras de esta política pública en materia de prevención y control de sobrepeso y obesidad en México, ha sido consensuar con la industria alimentaria, a la cual muchos de los cambios propuestos le representarían gastos en el desarrollo de nuevas formulaciones y a su vez una posible perdida en ventas.

De igual forma la Estrategia Nacional para la prevención y el control del sobrepeso, obesidad y la diabetes considera que la relación entre economía y salud presenta un aumento de 20 años en la expectativa de vida de la población lo cual se traduce en 1.4% de incremento adicional del Producto Interno Bruto, por lo que se debe considerar que este aumento en la prevalencia, pero principalmente en la carga de enfermedad generan la obesidad o la diabetes. (ENSOD, 2013).

Considerando que el objetivo primordial de esta Estrategia Nacional es mejorar los niveles de bienestar de la población y contribuir a la sustentabilidad del desarrollo nacional al desacelerar el incremento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en los mexicanos, a fin de revertir la epidemia de las enfermedades no transmisibles, particularmente la diabetes mellitus tipo 2, a través de intervenciones de salud pública, un modelo integral de atención médica y políticas públicas intersectoriales podemos observar notablemente que todo programa o intervención aplicada a los programas sociales en la prevención del sobrepeso, obesidad y enfermedades no transmisibles, no sólo se limitan a acciones unilaterales, por el contrario se considera la implementación de un modelo integral que de manera directa involucre políticas públicas intersectoriales, las cuales realmente garanticen los resultados esperados.

Retomando lo desarrollado en las primeras líneas de este marco teórico, podemos observar que ha sido en un ritmo acelerado en el que México ha encabezado la lista de países con mayor prevalencia de obesidad en su población. Sin embargo para poder revertir esta condición es necesario que no sólo se aborde el problema desde un solo ángulo, sino desde una visión integral por lo cual nos permitimos desglosar los pilares que conforman la Estrategia Nacional.

La Estrategia Nacional contempla para garantizar el alcance de su objetivo general plantea la integración de tres pilares y seis ejes estratégicos, que a su vez contienen componentes y actividades, las cuales son necesarias considerar en el diseño de programas e intervenciones. (ver Tabla 1)

Tabla 1. Pilares y Ejes Estratégicos. Estrategia Nacional para la prevención y el control del sobrepeso, obesidad y la diabetes. Secretaría de Salud 2013

Pilar Salud Pública; considera preservar la salud a nivel poblacional a través de la promoción de estilos de vida saludables, campañas de educación, así como monitoreo del comportamiento de las enfermedades no transmisibles, sus ejes estratégicos vinculados de la Estrategia Nacional (México, 2013) son: ´

Vigilancia Epidemiológica de las enfermedades no transmisibles

Promoción de la Salud y Comunicación Educativa

Prevención

Pilar Atención Médica; busca garantizar el acceso efectivo a los servicios de salud a través de intervenciones médicas dirigidas a la población con factores de riesgo, involucrando de forma conjunta la capacitación de recursos humanos en salud y fomento a la investigación científica, algunos de sus ejes estratégicos son:

·         Acceso efectivo a Servicios de Salud

·         Calidad en Servicios de Salud

·         Mejora de competencias y capacidades resolutiva del personal de salud

·         Infraestructura y tecnología

·         Abasto de medicamentos y pruebas de laboratorios

·         Monitoreo de la cadena de suministros

·         Investigación y evidencia

Pilar Regulación Sanitaria y Política Fiscal, otro de los pilares que presenta la Estrategia Nacional es este el cual pretende establecer respuestas efectivas ante el panorama de las enfermedades no transmisibles, a través de la regulación del etiquetado y la publicidad de alimentos y bebidas, de manera particular, la dirigida al público infantil, además de impulsar políticas fiscales que disminuyan el consumo de alimentos de escaso valor nutricional. Dentro de sus ejes estratégicos se encuentran:

·         Reformas en materia de publicidad de alimentos y bebidas

·         Reformas en materia de etiquetado de alimentos y bebidas

·         Medidas fiscales para disminuir el consumo de alimentos y bebidas con escaso valor nutricional.

Con este eje, se pretende ligar el factor económico, estipulando medidas recaudatorias que permitan disminuir consumos no sanos.

De forma conjunta a los pilares de la Estrategia Nacional se encuentran sus ejes rectores, los cuales marcan no sólo las líneas de acción, sino las directrices que garanticen la efectividad de los programas sociales dirigidos a la prevención y atención del sobrepeso, obesidad y enfermedades no transmisibles, siendo estos:

·         Investigación y evidencia científica

·         Corresponsabilidad

·         Transversalidad

·         Intersectorialidad

·         Evaluación del impacto

·         Rendición de cuentas

En definitivo las políticas públicas deben propiciar una generación que se sustente en buenos hábitos de alimentación y ejercicio, y en una búsqueda constante en donde las Instituciones permitan que los contextos se transformen en ambientes saludables.

Aunque hasta ahora ningún país tiene bajo control esta epidemia, hay esfuerzos alentadores en países como Alemania, Gran Bretaña, España y Chile en los que están participando todos los sectores sociales. En México, a través de la Estrategia Nacional para la prevención y el control del sobrepeso, obesidad y la diabetes, se empiezan a identificar los esfuerzos como lo son: la elaboración e implementación de los lineamientos sobre el consumo de bebidas saludables, en la necesidad de realizar cambios sustanciales en las escuelas primarias y en regular la publicidad de alimentos y bebidas dirigidas a los niños. Se incorporan a diversos sectores el régimen alimentario, actividad física y salud, la cual involucra a todas las esferas sociales, como la pauta para realizar cambios socialmente trascendentes en las formas de alimentación y ejercicio. Se espera que siguiendo estas estrategias, bajo la coordinación de la Secretaría de Salud, que reconoce la importancia de la prevención, y al mismo tiempo con la participación de otros sectores gubernamentales y privados, será posible revertir la tendencia del sobrepeso y la obesidad, además de la reducción de la prevalencia de las enfermedades no transmisibles.

La Estrategia también contempla el apartado de evaluación, que es en el que nos centraremos para efectos de este trabajo. Esta propone medidas enfocadas a estabilizar y revertir el proceso y las implicaciones que se han generado por la epidemia del sobrepeso y la obesidad; debido a que las medidas que se tomarán deberán ser integrales y exhaustivas es necesaria una evaluación permanente.

La evaluación atenderá primordialmente dos objetivos: rendición de cuentas y lograr la identificación de problemas y retos en el diseño o la operación del programa, para que así pueda existir una retroalimentación entre todos los involucrados y generar las recomendaciones pertinentes para una mejora continua y de calidad.

Algunos de los indicadores que se contemplan son:

• Proceso y producto. Se derivan del actor relacionado con el problema y a su eje de acción.

• Resultado. Se enfoca básicamente en observar las variables dentro del periodo de acción (corto, mediano y largo plazo), tomando como referencia el porcentaje de población con obesidad y sobrepeso, hipertensión o hipercolesterolemia; el porcentaje de actividad física realizada; porcentaje de ingesta diaria de frutas y verduras; y mortalidad según las causas.

De tal forma que los indicadores a emplear son:

-       Acciones de salud pública.

-       Regulación sanitaria y política fiscal.

-       Acceso efectivo a servicios de salud.

-       Infraestructura y personal para el cuidado de la salud.

-       Costos directos por gastos en salud.

-       Costos indirectos por menor productividad.

-       Ámbito familiar.

-       Alimentación / Dieta Nacional (Opción 1, demanda consumidores).

-       Alimentación / Dieta Nacional (Opción 2, lado de la oferta).

-       Estilos de vida / Activación física.

-       Variables socioeconómicas.

-       Infraestructura urbana.

Dentro de las acciones que el Estado ha implementado para dar respuesta a este importante reto de salud pública, el Instituto Mexicano del Seguro Social IMSS, 2012) desarrolla dentro de sus programas de prevención y atención a la salud el denominado PREVENIMSS, el cual nace para dar respuesta a la problemática mencionada, a través de la implementación de un el proceso de mejora de la medicina familiar, que incluye la Estrategia de Programas Integrados de Salud, diseñada durante 2001 y puesta en operación en 2002, que integra acciones antes dispersas, de ahí su denominación; para fines de comunicación, se formó el acrónimo PREVENIMSS, que fusiona el concepto prevención con las siglas del Instituto Mexicano de Seguridad Social (IMSS). Se trata de una estrategia que ordena y sistematiza la prestación de los servicios preventivos a través de cinco grandes programas:

• Salud del Niño (menores de 10 años)

• Salud del Adolescente (de 10 a 19 años)

• Salud de la Mujer (de 20 a 59 años)

• Salud del Hombre (de 20 a 59 años)

• Salud de Adulto Mayor (60 y más años)

De tal forma que en él se desarrollen atenciones preventivas integradas (API) las cuales consisten en realizar al derechohabiente todas las acciones preventivas en una sola atención por la misma enfermera y en el mismo módulo o consultorio de la enfermera o enfermero especialista en medicina familiar, de acuerdo a los grupos de edad y sexo de cada uno de ellos.

Los programas integrados de salud PREVENIMSS logran ser una estrategia de prestaciones de servicios cuyo propósito se desprende de la política pública en materia de prevención y control del sobrepeso y la obesidad, a través de la provisión sistemática y ordenada de acciones relacionadas con la promoción de la salud, la vigilancia de la nutrición, la prevención, detección y control de enfermedades, salud sexual y reproductiva y atención médica. (IMSS, 2012)

Se operacionaliza a través de la acciones preventivas integrales (API) y de los grupos educativos PREVENIMSS que son un conjunto de derechohabientes que reciben actividades de promoción y educación para la salud sistematizados y ordenados por PREVENIMSS en las Estrategias Educativas de Promoción a la Salud (EEPS).

Estos programas integrados de salud, que aterrizan en acciones de la política pública en salud para la prevención y control del sobrepeso y obesidad para los derechohabientes el IMSS, contemplan de igual forma que la Estrategia Nacional indicadores, pero sólo de resultado y son:

-       Índice de API (Atención Preventiva Integrada) por atención curativa

-       Cobertura de atención integral PREVENIMSS

-       Productividad de atención preventiva integrada por personal de enfermería.

-       Índice de sospecha de la detección de diabetes mellitus con glucómetro en hombres de 45 a 59 años.

-       Cobertura de detección de primera vez de Cáncer Cérvico - uterino en mujeres de 25 a 64 años.

-       Cobertura de detección de Cáncer de Mama por mastografía en mujeres de 50 a 69 años.

-       Cobertura con esquemas completos de vacunación en niños de un a{o de edad.

-       Porcentaje de atención preventiva integral (API)

-       Disminución porcentual de la tasa de mortalidad por cáncer cervico uterino en mujeres de 25 y más años.

-       Índice de enfermeras por médicos familiares

-       Cobertura de protección anticonceptiva posparto (incluye cesárea)

-       Proporción de aceptantes de métodos hormonales en el posparto (incluye cesárea)

-       Cobertura de protección anticonceptiva postaborto

-       Tasa de partos por mil mujeres en edad fértil (Régimen ordinario)

-       Tasa de abortos por mil mujeres en edad fértil (Régimen ordinario) (IMSS, 2012)

La OMS (1981) considera que los indicadores de salud son instrumentos de evaluación que permiten determinar directa o indirectamente modificaciones dando así una idea del estado de situación de una condición.

Los indicadores de salud y relacionados con la salud, con frecuencia utilizados en diversas combinaciones, se emplean en particular para evaluar la eficacia y los efectos. Un indicador ideal debe tener atribuciones científicas de validez, es decir debe medir realmente lo que se supone debe medir, confiabilidad permite realizar mediciones repetidas por distintos observadores, deben dar como resultado valores similares del mismo indicador, sensibilidad debe ser capaz de captar los cambios y especificidad tiene que reflejar sólo cambios ocurridos en una determinada situación. (OMS,1981).

De la misma manera la OMS (1981) define la evaluación del impacto en la salud (EIS) como una combinación de procedimientos, métodos y herramientas a través de las cuales se puede juzgar una política, programa o proyecto en relación con sus efectos potenciales sobre la salud de la población y la distribución de tales efectos.

Desafortunadamente no se cuenta con los suficientes recursos metodológicos que faciliten una evaluación de impacto que refleje en su más amplia gama los aspectos relacionados con la calidad. Para la evaluación de impacto de cualquier programa de salud, será necesario disponer de un instrumento que permita operacionalizar el concepto de evaluación de impacto en salud en correspondencia con las características particulares del mismo y su relación con las esferas de actuación de los implicados.

Las intervenciones con un impacto real en la salud de las poblaciones deben tener un enfoque global y ser de nivel estructural, con medidas de salud pública decididas a nivel polí­tico, los responsables de ponerlas en marcha deben implicarse en el proceso de toma de decisiones y en la posterior evaluación de su efectividad. Una de las particularidades de la evaluación de impacto es precisamente reflejar el resultado que han tenido los programas antes, durante o luego de su implementación y que debe cumplir entre otras características, con las siguientes: ser multidisciplinar, intersectorial, utilizar variedad de métodos diversos, manejar información cuantitativa y cualitativa, priorizar grupos de riesgos y ser participativa. Por lo que de acuerdo con González L. (2000; 15) “La evaluación del impacto comprende los procesos de análisis, seguimiento y gestión de las consecuencias sociales, voluntarias e involuntarias, tanto positivas como negativas, de las intervenciones planeadas (políticas, programas, planes, proyectos), así como cualquier proceso de cambio social, invocado por dichas intervenciones…”. Lo que permite entender que esta definición es más ambiciosa por cuanto refleja los cambios que puede producir una acción en un determinado grupo social.

En definitivo las intervenciones con un impacto real en la salud de las poblaciones deben tener un enfoque global y ser de nivel estructural, con medidas de salud pública decididas a nivel polí­tico, por tal motivo los agentes responsables de ponerlas en marcha deben involucrarse totalmente en el proceso de toma de decisiones y en una evaluación posterior de su efectividad. Por ello una de las particularidades de la evaluación de impacto consiste precisamente en reflejar el resultado que han logrado los programas antes, durante o posterior a su implementación y que debe cumplir entre otras características, con las citadas a continuación como un deber ser: multidisciplinar, intersectorial, utilizar variedad de métodos diversos, manejar información cuantitativa y cualitativa, priorizar grupos de riesgos y ser participativa. (Mirabal, M., 2012; 6)

Desafortunadamente es muy claro observar que en las políticas públicas de salud en el país la labor de evaluación de impacto conlleva múltiples dificultades, generalmente relacionadas con aspectos metodológicos que se presentan en la operación, sobre todo las relacionadas con: la falta de disponibilidad de información, comúnmente reflejada por escasos o nulos sistemas de generación y almacenamiento de la misma; la ausencia de personal calificado para efectuar el trabajo, frecuentemente observado de forma principal en las instituciones que conforman nuestro Sistema Nacional de Salud; carencia de metodologías adecuadas para su desarrollo, que se desprende de las dos mencionadas con anterioridad, así como la falta de un sistema de evaluación y monitoreo, por lo que no se conoce el proceso desarrollado.

Autores como Itzcovitz (1998), Orozco (2005), Smith (2001), Libera (2007) y Lozano Casanova (2011) han realizado aportes en función de la evaluación de impacto en diferentes esferas y su incidencia en el impacto social.

Desafortunadamente en el contexto de planes y programas se utilizan los indicadores para la fijación de metas numéricas. La elaboración de metas coloca al programa en un marco medible que se plantea como posible a evaluarse de forma oportuna y objetivamente sus resultados. El inconveniente radica en el modo en el cual las metas se han trazado, debido a que no corresponde a un proceso integral que considere multifactores más allá que el histórico numérico existente, de modo que se está ante el fenómeno de la pseudobjetividad, señalado por López P. & Galbán P. (2011).

Una opción en la verdadera construcción de indicadores de impacto es la utilización de datos de fuentes nacionales Lozano Casanova (2011) plantea que el impacto de logra medir constatando los resultados y colocándolos en correlación con la intención inicial. No obstante la evaluación del impacto se asocia con los beneficios o efectos, más que con los resultados estableciendo una vinculación a las alternativas que se poseen para realizar este tipo de evaluación con el uso de indicadores.

Desde la concepción teórica de los autores se debe entender que la evaluación constituye el proceso que determina, de manera sistemática y objetiva, la pertinencia, eficiencia, eficacia e impacto de los programas en relación con los objetivos planteados para su implementación, con la finalidad de mejorar el desarrollo de las acciones, que contribuya a la planificación, programación y toma de decisiones.

Conociendo lo anteriormente mencionado se propone que a lo largo de este trabajo de investigación se diseñe un proceso de evaluación que permita el aumento de la eficacia y efectividad de la estrategia de prestación de servicios PREVENIMSS, como parte del nivel de satisfacción de los usuarios; con un modelo que permita evaluar el impacto de los programas de salud pública, que sea viable y eficaz en su aplicación y principalmente que contribuya en la toma de decisiones por parte de los directivos que permita incrementar la calidad de los servicios de salud en la prevención y control del sobrepeso y la obesidad.

Capítulo II

Los indicadores de impacto de la estrategia de prestación de servicios PREVENIMSS

El Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en su carácter de entidad paraestatal de la administración pública federal, contribuye al cumplimiento del mandato constitucional que establece que “toda persona tiene derecho a la protección de la salud...”.  (DOF, 2013). Principalmente al dar cumplimiento a la Ley del Seguro Social (DOF, 2012), a través de la seguridad social y asumir como parte de ésta, el compromiso de preservar y mejorar las condiciones de salud y bienestar de la población derechohabiente, así como elevar la calidad, la oportunidad y calidez de los servicios otorgados a los derechohabientes.

Con este propósito y en apego al marco de las políticas y la planeación nacional del desarrollo, vertidas en la Ley de Desarrollo Social y los Lineamientos Generales para la Evaluación de los Programas Federales de la Administración Pública Federal; el Instituto Mexicano del Seguro Social establece mecanismos de evaluación de los programas, procesos e iniciativas, a través de indicadores que orientan la medición hacia el logro de objetivos y metas (IMSS, 2016).

La salud juega un papel definitivo en el desarrollo de un país, por tanto, impulsar Políticas de Salud permite visualizar el concepto de salud más allá de los servicios del mismo sector, a través, de acciones integrales que permitan un efecto en la salud de la población. (Stahl et al., 2006).

Bajo esta perspectiva el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), mediante PrevenIMSS, realiza diversas actividades de promoción de la salud, prevención y detección oportuna a sus derechohabientes

PrevenIMSS  es la estrategia de prestación de servicios que tiene como propósito general la provisión sistemática y ordenada de acciones relacionadas con la promoción de la salud, la vigilancia de la nutrición, la prevención, detección y control de enfermedades, salud sexual y reproductiva y atención médica ordenándolas en cinco grupos de edad:

•          Programa de Salud del Niño,

•          Programa de Salud del Adolescente,

•          Programa de Salud de la Mujer,

•          Programa de Salud del Hombre  y

•          Programa de Salud del Adulto Mayor.

Así a través de un conjunto de acciones preventivas y educativas para la protección de la salud, ordenadas en los cinco grupos de edad mencionados se establecen acciones de prevención y estrategias de educación en salud. (Silva, 2012).

El modelo de atención a la salud del Instituto Mexicano del Seguro Social es de carácter integral y por ello incluye la prevención, curación y rehabilitación. Sin embargo, el énfasis ha estado en la atención al daño, principalmente en la atención hospitalaria, tanto del segundo como del tercer nivel.

Lo cual consideramos que presenta  deficiencias en modelos estructurales de atención primaria a la salud, que no permite el alcance de políticas nacionales con respecto a la prevención efectiva de la pandemia de sobrepeso y obesidad.

Lo anterior va muy de la mano con la presencia frecuente de la insuficiente calidad de los servicios que se otorgan. Por tal motivo, se considera prioritario también la atención al daño pero poco se han desarrollado los servicios preventivos en comparación con otros programas de atención a políticas públicas como el de vacunación, hidratación oral y planificación familiar, que han tenido gran impacto en la salud y demografía del país. Lo anterior, aunado a la transición demográfica y epidemiológica, se ha traducido en elevados gastos de atención médica.

La estrategia Programas Integrados de Salud, PREVENIMSS fue diseñada durante 2001 y puesta en operación en 2002 e integra en conjunto acciones antes dispersas, de ahí su denominación; para fines de comunicación social, se formó el acrónimo PREVENIMSS, que fusiona el concepto prevención con las siglas del Instituto (Onofre, 2006).

Así, el contenido de los programas se elaboró con base en la magnitud, trascendencia, impacto y vulnerabilidad de los daños o factores de riesgo a prevenir. Con lo anterior se cambió el enfoque tradicional de los programas de salud: de la prevención de enfermedades y riesgos específicos, a la protección de la salud de grupos poblacionales.

Al concentrar las acciones de cada uno de los grupos para los cuales se direccionó como target, se buscaba la mejora en su eficiencia y elevación de su impacto.

Esta estrategia de alguna manera obligó a modificar los sistemas de información y evaluación, de tal forma que ahora permiten medir las coberturas de los programas e inicialmente en algunas delegaciones que constituyen al IMSS se han empezado las evaluaciones de impacto, ligadas a la calidad de la atención y satisfacción de los usuarios (Onofre, 2006).

De acuerdo al Manual de Indicadores Médicos (IMSS, 2016) el Instituto dispone de diversos instrumentos de evaluación que coadyuvan en el análisis de desempeño institucional, la toma de decisiones y la rendición de cuentas.

Uno de estos instrumentos, ha sido diseñado por la Dirección de Prestaciones Médicas (DPM) el cual se basa en un marco general de evaluación y monitoreo de las prestaciones médicas, mediante el uso de diferentes herramientas como parte de un ciclo dinámico, que le otorgan estabilidad a los productos generados en los diferentes momentos del proceso.

El Manual Metodológico de Indicadores Médicos (IMSS, 2016) tiene carácter técnico – normativo y se considera como guía para el proceso de evaluación interna de los indicadores de PREVENIMSS además de considerarse como sistema de monitoreo de las prestaciones médicas que se otorgan en el Instituto. A través de fichas técnicas establece los fundamentos conceptuales y operativos donde se refiere el objetivo de la medición; el método de cálculo; las fuentes oficiales para la obtención de los datos; los criterios y estándares esperados, así como los rangos para establecer el nivel de cumplimiento alcanzado, en este caso de utiliza semáforo que identifica tres niveles de desempeño: verde (aceptable), amarillo (con riesgo) y rojo (crítico).

El diseño del enfoque de evaluación está basada en Procesos de Salud-Enfermedad, el cual tomó como base el modelo (secuencia de eventos o etapas) descrito en las Normas Oficiales Mexicanas, así como en las Guías de Práctica Clínica Institucionales y del Sector Salud.

Las principales características de este enfoque de evaluación son: en primer término:

1.         Eje centrado en la población derechohabiente de grupos poblacionales de riesgo y en los que existe la posibilidad de establecer estrategias para evitar el incremento del daño de algún padecimiento específico;

2.         Medición de las acciones (intervenciones) que son ejecutadas por los servicios de salud para erradicar o impedir el avance de la enfermedad y sus complicaciones.

Esta visión de análisis de tipo secuencial favorece la evaluación y el monitoreo institucional, a través de los resultados de las acciones realizadas para alcanzar la “Atención Integral” de los derechohabientes del Instituto.

De esta manera, el Manual Metodológico (IMSS, 2016) considera la promoción y protección de la salud, la prevención de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la identificación de complicaciones, la prevención de la incapacidad e invalidez o el desenlace (recuperación del estado de salud o muerte), permitiendo medir el impacto sobre el problema de salud o sus determinantes, así como el avance paulatino en cada uno de ellos.

Para temas como la obesidad y el sobrepeso se utilizan indicadores que, de preferencia, debían ser de resultado/impacto (resultado intermedio o final) como coberturas, incidencias, prevalencias, letalidad, mortalidad; factibles de obtener de los diferentes sistemas de información oficiales y susceptibles de medición en población derechohabiente.

El modelo básicamente considera el curso enfermedad (historia natural de la enfermedad) relacionadas con las intervenciones aplicadas. Pero consideramos, se sigue haciendo importante considerar aspectos de impacto y atención y satisfacción de usuarios, regionalizados a cada delegación que conforman el Instituto.

En 2013 se contemplaban para los Programas Integrales de Salud 13 indicadores, sin embargo en la actualización 2016, de acuerdo a la necesidad demandante de crear estrategias y acciones de alto impacto en la lucha contra el sobrepeso y obesidad se establecieron 8 indicadores exclusivos en la atención de adultos mayores de 20 de mencionado padecimiento y 6 indicadores relacionados con las acciones PREVENIMSS

Observemos la configuración de los indicadores cargados a la lucha con la prevención del sobrepeso y obesidad en la siguiente tabla.

Fuente: Manual Metodológico indicadores (2016). IMSS

Presentaremos las fichas técnicas de la construcción de cada uno de estos 8 indicadores de atención integral al sobrepeso y obesidad para analizar su dirección a la mejora y atención el impacto en salud deseado.

Podemos observar que no se cuenta con indicadores de impacto en las descripciones que el Manual Metodológico 2016 nos presenta, sólo encontramos indicadores estratégicos y de gestión.

Lo anterior lo podemos concluir debido a que la evaluación de impacto en salud tiene diferentes momentos dentro del proceso de planificación y realización  de una política, programa o proyecto. Pero la función predictiva de la evaluación de impacto en el apoyo a la toma de decisiones políticas ya que permite las recomendaciones a estas.

La evaluación de impacto en salud es una sólida herramienta para lograr afrontar las desigualdades en salud así como dar la información existente y precisa para mejorar la calidad de las decisiones de los creadores de políticas sectoriales. Asimismo, permite una ordenada alineación de los diferentes programas existentes dentro del sector público para mejorar la salud de la población y hacer un uso eficiente de los recursos públicos (Stahl et al., 2006).

El objetivo de la evaluación de impacto en salud es sin lugar a dudas mejorar el conocimiento sobre el efecto de las políticas o programas en la salud de las poblaciones, además de informar a los responsables políticos y a las poblaciones afectadas, de igual forma debe facilitar los cambios en las políticas evaluadas para mitigar los efectos negativos y maximizar los impactos positivos (Parry J.M. y Kemm J.R., 2005).

La Evaluación de Impacto en Salud es una combinación de procedimientos, métodos y herramientas con los que puede ser juzgada una política, un programa o un proyecto, en relación a sus potenciales efectos en la salud de la población, y acerca de la distribución de esos efectos dentro de la misma población (OMS- ECHP, 1999).

Una evaluación de impacto en salud se emplea de mejor manera cuando se elabora de forma prospectiva durante el desarrollo o diseño de una política (Kemm, et al., 2004). El proceso debe de activarse cuando el desarrollo de la política en cuestión esté lo suficientemente avanzado de forma que se tenga clara la naturaleza y el propósito de la misma, pero al mismo tiempo que dicho desarrollo esté lo suficientemente prematuro para que se pueda influenciar en el diseño y/o implementación de la propuesta.

La Evaluación de Impacto en Salud se desarrolla en Europa desde 1999, sobre todo en Reino Unido, Holanda y Suecia (Kemm J., Parry J. y Palmer S., 2004). Otros países como Francia y Alemania la implementan de manera más recientemente.

La mayoría de las aproximaciones se llevan a cabo a nivel local (en proyectos o programas de menor escala), a pesar de los intentos recientes de trasladarlo al niveles más amplios (Lock K., Mc Kee M., 2005).

La evaluación del impacto en la salud (EIS) cada vez más se emplea en países europeos, de forma paralela al interés creciente de los gobiernos por incorporar el valor salud en las agendas.

Un claro ejemplo son los avances que España ha dado al respecto lo cual podemos observar claramente en el Programa de Evaluación de Impacto del Gobierno Vasco.

Para llevar a cabo la EIS del Gobierno Vasco se ha utilizado una herramienta de cribado (checklist) para la EIS desarrollada ad hoc para su aplicación a las políticas autonómicas, y validada por el Departamento de Sanidad y Consumo. Se trató de una herramienta basada en el modelo de los determinantes sociales de la salud (DSS).

Este marco conceptual trata de explicar cómo las desigualdades en la salud y el bienestar se relacionan con factores intermedios que vienen determinados por la posición social de las personas. Así, factores del contexto socioeconómico y político, que incluyen el gobierno y la tradición política, los actores económicos y sociales, así como los valores y normas culturales y sociales actúan como determinantes estructurales de la salud. Estos factores tienen una gran influencia en la posición que las personas adquieren en la jerarquía social, condicionando diferencias en la distribución de factores intermedios como las condiciones materiales de vida, factores psicosociales y hábitos de vida, que a su vez producen resultados desiguales en la salud y el bienestar.

En este programa mediante un análisis sistemático de los determinantes sociales de la salud, además se identificaron los impactos (positivos, negativos o dudosos) en la salud y se elaboraron las correspondientes recomendaciones.

Las conclusiones de la aplicación de la EIS del Gobierno Vasco, permitió atender las políticas, planes y proyectos a fin de que se incorporen en la perspectiva de las desigualdades sociales a fin de mejorar su efectividad. Este Programa que tuvo como razón de ser la lucha contra las desigualdades sociales, aumentó sus efectos positivos e incorporación de la perspectiva de género.

Dicha integración permitiría diseñar acciones más adaptadas a las necesidades diferenciales de hombres y mujeres. (Aldasoro, Esnaola y Bacigalupe, 2012).

Otro ejemplo más es Canadá, Quebec institucionalizó el proceso de la evaluación del impacto en la salud al incluirla en su Ley de Salud Pública.

La EIS ofrece un marco estructurado que permite evaluar las posibles consecuencias de políticas extrasanitarias en la salud comunitaria. Por ello su objetivo último es el de maximizar las ganancias en salud y así, en la medida de lo posible, reducir las desigualdades.

De igual forma se le atribuye un gran potencial para el abordaje de los determinantes y la acción intersectorial en salud. Como retos de futuro se apunta la necesidad de fortalecer sus fundamentos metodológicos, especialmente en lo que se refiere al proceso de estimación de impactos, así como la necesidad de avanzar en su integración progresiva en los procesos formales de decisión, ya sea por sí sola o como parte de otras evaluaciones de impacto.

Los mayores avances se han hecho en países como Inglaterra, Gales, Irlanda, Suecia, Finlandia y los Países Bajos, donde la EIS se está introduciendo de forma más o menos sistemática en distintas instancias y niveles de decisión. Sin embargo, al tratarse de una herramienta de reciente creación, se encuentra todavía en una fase inicial de desarrollo.

La evaluación del impacto en salud se está abordando ya de una manera regular a nivel europeo. La Comisión Europea (CE) ha convertido en una prioridad la utilización de evaluaciones del impacto que identifiquen las repercusiones sociales, económicas y medioambientales de todas las nuevas propuestas importantes. Las repercusiones sobre la salud y los sistemas sanitarios se consideran una parte de este amplio procedimiento, adicionalmente la CE está trabajando con los Estados Miembros de la Unión Europea (UE) para desarrollar metodologías y herramientas que aborden la salud y los sistemas sanitarios en la toma de decisiones, especialmente a través del Grupo de Alto Nivel sobre Servicios Sanitarios y Atención Médica.

A través del proyecto “La eficacia de la Evaluación del Impacto Sanitario”, y con el apoyo financiero de la CE, el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de la Salud ha utilizado sus redes de expertos para reunir valiosas evidencias de esta índole.

En nuestro país hay un escaso conocimiento y experiencia al respecto; únicamente se han puesto en marcha algunas experiencias pioneras en sexenios pasados, que intentaron desde la Secretaría de Salud.

A pesar de que en los últimos años ha aumentado de forma notable el interés por la evaluación de las intervenciones en salud, especialmente en relación a su utilidad social y su eficiencia económica, en México estamos todavía muy lejos de tener un grado suficiente de consenso en los aspectos básicos de la evaluación, como son la terminología, la finalidad y la metodología de trabajo.

Dado el contexto actual sobre el futuro de la salud pública en México, vale la pena reflexionar sobre las oportunidades de desarrollo de la EIS en los próximos años, así como su potencial real para colocar y mantener el valor «salud» en las agendas.

Es necesario crear acciones de evaluación delegacional sobre el impacto de los Programas Integrales a través de la recopilación de la  evidencia empírica para fundamentar las políticas y estrategias de salud relacionadas con:

-           Un equilibrio entre la atención preventiva y curativa;

-           Uso de estándares basados en las experiencias internacionales para guiar el desarrollo de infraestructura y recursos humanos con un enfoque en el cuidado preventivo y

-           Uso de puntos de referencia para monitorear la calidad del cuidado de la salud, también con un enfoque en la atención preventiva.

Esto ayudará a formular nuevos documentos estratégicos y de política, así como promover políticas basadas en pruebas de decisiones dentro de la cultura delegacional, lo cual complementará de forma eficiente los documentos de gestión que se generan al interior de las Jefaturas de Servicios de Prestaciones Médicas.

Esta evaluación del impacto del programa ayudará a guiar el curso futuro del mismo mediante la identificación de buenas prácticas y áreas de oportunidad, siendo una excelente herramienta para la administración brindando evidencia objetiva sobre los beneficios de atención preventiva que puede contemplar a mediano plazo que el sector de la salud podría trazar su estrategia de atención de salud.

En el Capítulo III presentaremos algunos resultados aislados de evaluaciones a PREVENIMSS y se propondrá un modelo sencillo de evaluación de impacto para la Delegación Veracruz Sur en base al análisis de los datos recopilados por medio de la aplicación del SERVQUAL, instrumento con el que nos auxiliamos para la propuesta.

Capítulo III

Proceso de evaluación que permita el aumento de la eficacia y efectividad de la estrategia de prestación de servicios PREVENIMSS, como parte del nivel de satisfacción de los usuarios: Propuesta

De acuerdo con el Banco Mundial (2000), la evaluación de impacto mide los cambios en el bienestar de los individuos que pueden ser atribuidos a una política específica y sus objetivos están direccionados en proveer información y ayudar a mejorar su eficacia.

En este sentido, se convierte en una herramienta que utilizan los tomadores de decisiones en la formulación de políticas, y que hacen posible que el público pueda exigir cuentas sobre los resultados de los programas.

Existen otros tipos de evaluación de programas, como las revisiones organizacionales y el monitoreo de procesos, pero éstos no miden la magnitud de los efectos ni atribuyen la causalidad que corresponde a los efectos.

Un análisis causal a través de procesos de evaluación, son esenciales para comprender la función relativa de la intervención de programas alternativos, por ejemplo, en la reducción de la pobreza.

La información generada por esta evaluación ayuda a tomar decisiones sobre la necesidad de ampliar, modificar o eliminar cierta política o programa, y es posible utilizarla para asignarle prioridad a las acciones públicas.

Las evaluaciones de impacto requieren una gran cantidad de información, tiempo y recursos. Por esta razón, es importante seleccionar atentamente las acciones públicas que se evaluarán. Uno de los aspectos importantes al momento de seleccionar los programas y políticas que se evaluarán, es el potencial de aprendizaje que se deriva de sus resultados. En general, es mejor evaluar programas a partir de los cuales se pueda extraer el máximo de conocimientos y que al mismo tiempo proporcionen información sobre formas de corregir los problemas que se presentan durante su operación (Prennushi, G., 2000).

La Organización Mundial de la Salud (2000) define la evaluación del impacto en la salud (EIS) como una combinación de procedimientos, métodos y herramientas a través de las cuales se puede juzgar una política, programa o proyecto en relación con sus efectos potenciales sobre la salud de la población y la distribución de tales efectos.

El fin de la EIS es maximizar las ganancias en salud de una intervención, a pesar de que tal intervención no tenga como finalidad la mejora de la salud y de ahí el carácter predictivo de la EIS: no es tanto una mera herramienta de investigación, sino una herramienta para ayudar en la toma de decisiones.

Su carácter multidisciplinario, intersectorial y participativo, con una especial atención a las desigualdades sociales en salud derivadas del nivel socioeconómico, la etnia, el género o la edad.

La utilización de metodologías tanto cuantitativa como cualitativa y los valores subyacentes a la EIS son la democracia, la equidad, el desarrollo sostenible, la promoción de la salud y el uso ético del conocimiento científico, así como la participación y la igualdad de los distintos agentes (Mindell, J., 2003).

En definitivo, considerar el marco teórico de los determinantes sociales de la salud permite posicionar a la EIS de forma privilegiada a fin de que el diseño de las intervenciones sectoriales considere la relación entre los aspectos sociales y la salud de las poblaciones.

Por lo tanto al considerar lo descrito con anterioridad, es necesario considerar los  resultados en salud y los factores de riesgo o determinantes de la salud en los estudios epidemiológicos clásicos, así como las causas subyacentes que los explican.

Estas causas, también llamadas determinantes de los determinantes de la salud, hacen alusión a factores sociales como lo pueden ser: medio ambiente social, trabajo, vivienda, transporte, educación, etc., los cuales son modificables a su vez por acciones de índole político (Joffe, M. & Mindell, J., 2002)

Joffe M. y Mindell J. (2002), consideran que el análisis de la relación entre las políticas, los determinantes y la salud se puede generar utilizando aproximaciones diversas, que incluyen, entre otras, la evaluación de necesidades, el análisis de políticas en salud, el estudio de la carga de enfermedad o la estimación del impacto sobre la salud de la disminución de una exposición.

La Evaluación de Impacto en Salud, definitivamente se nutre de la evidencia obtenida de esas aproximaciones y valor a los efectos potenciales de una intervención sobre la cadena causal que incluye los determinantes sociales de la salud, los determinantes o factores de riesgo individuales y los resultados en salud.

Al analizar que es una EIS, podemos observar que esta se encuentra íntimamente relacionada al cumplimiento de sus objetivos y en el sentido de recolección de información y monitoreo de su operación a los indicadores. Sin embargo, continuamente se confunde a los indicadores con toda serie de datos disponibles, medidas y estadísticas; por ello, es pertinente aclarar sus diferencias.

Para la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2005) los indicadores son una parte crítica del proceso de medición que depende de la definición y selección de indicadores, partiendo de la base de qué resultado de acciones que son las que se miden.

Mondragón Pérez  señala que se carece de una definición precisa por parte de algún organismo nacional o internacional, sólo algunas referencias que permiten describirlos como herramientas para clarificar y definir de forma más precisa, objetivos e impactos son medidas verificables de cambio o resultado que se encuentran diseñadas para contar con un estándar contra el cual evaluar, estimar o demostrar el progreso relacionado de forma directa a metas establecidas, lo cual facilitan el reparto de insumos, produciendo productos y alcanzando objetivos.

Horn R. (1993) los define como indicadores sociales que son estadísticas, serie estadística o cualquier forma de indicación que nos facilita estudiar dónde estamos y hacia dónde nos dirigimos con respecto a determinados objetivos y metas, así como evaluar programas específicos y determinar su impacto.

Como bien lo menciona Mondragón (2002), la construcción de indicadores requiere un marco legal, programático y normativo tanto nacional y/o internacional, estableciendo las necesidades de información para medir o analizar la situación de la economía, la sociedad, la población o el medio ambiente, respecto a determinados valores o metas perseguidos.

Lozano Casanova (2011) plantea que el impacto se mide constatando los resultados y colocándolos en correlación con la intención inicial. No obstante, es válido aclarar que la evaluación por impacto se asocia, no con los resultados propiamente dichos, sino con los beneficios o efectos de dichos resultados, vinculando las alternativas que se tienen para realizar este tipo de evaluación mediante la investigación y con el uso de indicadores.

Autores como Fuentes & Verdessi (1996) consideran en términos generales que los indicadores de salud representan medidas resumidas que permiten capturar información relevante sobre distintos atributos y dimensiones del estado de salud y del desempeño de un  sistema de salud.

De forma específica los visualizan en relación a la proporción de señales para monitorear la gestión de un servicio, asegurando con ello que las actividades vayan en el sentido correcto, que permita evaluar los resultados de una gestión frente a sus objetivos, metas y responsabilidades.

Actualmente el Programa de salud PREVENIMSS, creado como un conjunto de acciones preventivas y educativas para la protección de la salud, ordenadas estas en cinco grupos de edad, busca contribuir a mejorar la salud de la población mediante la detección y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en la población mayor de 20 años de edad derechohabientes del IMSS, con esto, se busca disminuir el riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles como diabetes, dislipidemias y problemas cardiovasculares.

En la Delegación Veracruz Sur para lograr lo anterior, se otorga capacitación a personal médico y se realizan acciones de prevención de la salud a fin de evitar enfermedades como la diabetes y la hipertensión.

El programa realiza acciones de detección, tratamiento y control en el primer nivel de atención.

A partir de la revisión de sus documentos de gestión, diagnostico de salud, se puede identificar que los programas integrados en la delegación Veracruz sur, presentan una limitación en la evaluación de su cobertura para medir la población potencial y su población objetivo, debido a que en la mayoría de los casos la canalización al programa PREVENIMSS se pierde o se omite por parte del médico de primer nivel de atención.

De igual forma se observan que de los indicadores correspondientes a sobrepeso y obesidad se limitan al número de acciones a realizar, estipulando estos indicadores fuera del alcance del nivel de satisfacción del paciente y por lo tanto si logran reducir la prevalencia del sobrepeso y obesidad.

Para tales efectos se aplicó el siguiente cuestionario a los derechohabientes canalizados por su médico familiar a PREVENIMSS en tres de las Unidades de Medicina Familiar (UMF) más grandes de la zona Córdoba – Orizaba.

 

¿Por qué evaluar la calidad y nivel de satisfacción?, la propuesta se encamina a complementar los indicadores dispuestos por la normativa institucional con indicadores de índice de satisfacción a fin de encontrar coherencia entre la estrategia PREVENIMSS y el impacto logrado en el ciudadano participante en ella.

Así podemos completar la evaluación con Accesibilidad (Torres y Lastra, 2008) la cual refleja indiscutiblemente, aspectos relacionados con las posibilidades de acceso que cada uno de los usuarios tienen sobre los servicios médicos que oferta PREVENIMSS en la lucha contra el sobrepeso y obesidad.

Capacidad de respuesta (Torres y Lastra, 2008; Regaira, et. al, 2010) y respuesta

rápida (Casalino, 2008) ambas permiten evaluar la cantidad de empleados, de forma suficiente a fin de atender a todos los usuarios Evalúa si la cantidad de empleados es suficiente para atender a los usuarios, así como los tiempos oportunos que el paciente espera para poder recibir el servicio médico solicitado.

Confiabilidad (Casalino, 2008; Jélvez, et al., 2010); Calidad funcional (Juárez, et al.,2011). Nos permiten identificar la seguridad que tiene el paciente de recibir el servicio que le fue prometido, permitiéndonos considerar aquellos aspectos relacionados con las competencias del personal, la confianza en las revisiones así como en los resultados de los tamizajes que se brinda a los pacientes en PREVENIMSS.

Empatía (Torres y Lastra, 2008; Casalino, 2010; Regaira, et al., 2010; Jélvez, et al., 2010; Juárez, et al., 2011) de los principales y está enfocada a la medición del trato, atención e interés que el personal de la institución hospitalaria manifiesta hacia los usuarios de la misma y el cuidado que se da de manera individualizada.

Elementos tangibles (Torres y Lastra, 2008; Casalino, 2008; Regaira, et al, 2010; Jélvez, et al., 2010; Juárez, et al., 2011). Considera el estado físico y condiciones del equipamiento y las instalaciones en las cuales los usuarios reciben el servicio de salud que requieren, así como la apariencia del personal adscrito a las unidades de atención médica.

Fiabilidad (Regaira, et al., 2010). Identifica si el personal de la institución es comprensivo con los pacientes y sus problemas de salud.

Responsabilidad (Jélvez, et al., 2010). Expresa la disposición que el personal tiene para ayudar a los pacientes canalizados por sobrepeso y obesidad a PREVENIMSS.

El tipo de investigación que se realizó corresponde al enfoque cuantitativo, debido a que a través de un cuestionario se recogieron los datos  y analizaron los datos  con técnicas que caracterizan al mismo (Mertens, 2010; Hernández, Fernández y Baptista, 2010; Creswell, 2012).

Con un diseño no experimental, ya que no se influyó en los encuestados para responder a las preguntas formuladas en el cuestionario. Se trató de un estudio transversal, con motivo de que la recolección de datos ocurrió en un periodo específico actividad de campo que se llevó a cabo desde junio a agosto de 2016.

De acuerdo con Bernal (2006), se decidió aplicar el estudio multicaso como estrategia de investigación, con el fin de analizar la calidad de los servicios de salud desde la percepción de los usuarios, especialmente en tres unidades de primer nivel de atención.

De acuerdo con la tipología de estudio de caso de Stake (2000), el análisis de los datos es instrumental-colectivo, puesto que se suman los hallazgos de las unidades y analizadas para generar conclusiones en relación al tema de sobrepeso y obesidad con base a ello proponer estrategias que permitirán la continuación de una evaluación constante que se sume a la valoración de indicadores para la prevención del sobrepeso y obesidad.

Es importante señalar que la población de estudio se conformó por aquellos usuarios que tienen acceso a los servicios de salud en las unidades de primer nivel analizadas y canalizados a PREVENIMSS.

Para facilitar el muestreo probabilístico, se decidió por una muestra cuantitativa no probabilística, integrada por participantes voluntarios que se localizaban en las unidades de estudio canalizados a PREVENIMSS por presentar diagnóstico de sobrepeso y obesidad que además que accedieron a responder el cuestionario.

Se logró obtener una tasa de respuesta del 90.8% (equivalente a 349 cuestionarios).

Se diseñó y aplicó la técnica del cuestionario, para medir la variable de calidad de los servicios de salud, ya que permite recoger información por medio de un lenguaje sencillo y comprensible, facilita la uniformidad en la aplicación y puede responderse por un mayor número de personas, con ahorro de tiempo y facilidad en la contabilidad y comprobación de los resultados.

Este instrumento se conformó por 22 ítems divididos en los siguientes rubros:

Escala de Preguntas

Ítems 1-4: tangibles

Ítems 5-9: fiabilidad

Ítems 10-13: capacidad de respuesta

Ítems 14-17: seguridad

Ítems 18-22: empatía

La escala de respuesta es de tipo Likert de seis puntos para la variable de calidad en los servicios de salud (Muy satisfecho, Satisfecho, Ni insatisfecho ni satisfecho, Insatisfecho, Muy insatisfecho y no se/no recuerdo).

Berry y Zeithaml (1988) comentan que en el SERVQUAL, se contempla dentro de su metodología una serie de factores que subyacen a los juicios de los usuarios sobre la calidad de un servicio (Cortés e Iglesias, 2004; Miranda, 2007). Sin embargo, cabe aclarar que con el objetivo de contar con la mayor cantidad de información posible y lograr la validez de contenido en el contexto de análisis, se realizó una adaptación a este instrumento a partir de la revisión de estudios previos que han medido la calidad de los servicios en el sector salud y la carencia de los mismos específicamente para PREVENIMSS. 

Para determinar el tamaño de la muestra de posibles sujetos a encuestar, se aplicó la fórmula para poblaciones infinitas (n= Z2 pq e2 ), al 95% de confianza y con un margen de error del .05, obteniendo un tamaño de 384 usuarios a encuestar.

Para el análisis de la percepción de los usuarios sobre la calidad de los servicios, se realizó estadística descriptiva, a fin de caracterizar el perfil de los encuestados, se estudió mediante las técnicas de ANOVA y prueba t las diferencias de la percepción de las dimensiones de la calidad de los servicios, en contraste con variables como el nivel de escolaridad, la unidad hospitalaria, el lugar de residencia del usuario, la edad y el sexo.

Las tres unidades hospitalarias contempladas en el estudio se localizan en la región de las Altas Montañas del estado de Veracruz y pertenecientes a la Delegación Regional Veracruz Sur del IMSS.

 Estas unidades médicas se distribuyen en el primer nivel de atención a la población derechohabiente y son las de mayor magnitud en la zona Córdoba – Orizaba.

Con respecto a las características generales de los usuarios encuestados, se observó que en su mayoría corresponden al sexo femenino (62,5%). El sistema de afiliación a través del cual se les proporciona su servicio médico, proviene mayormente del familiares y un 42,1% de trabajadores. Un 41,8% cuenta con estudios de educación básica (primaria y secundaria), un 19,2% con nivel de estudios de preparatoria y un 32,1% con nivel de licenciatura.

La mayoría de los y las encuestadas están casados (62,2%) y el 18,6% son solteros o solteras.

El 28,1% de la población usuaria de PREVENIMSS canalizados a mencionado servicio por presentar sobrepeso u obesidad tiene entre 20 y 33 años, el 36,9% se encuentra en el rango de 34 a 49 años y el 35% tiene 50 años en adelante.

Conclusiones

Para efectos de este trabajo de investigación se identificaron cinco factores que determinan la valoración de la calidad de los servicios prestados en PREVENIMSS que son: empatía, tiempos de espera, confiablidad, instalaciones y capacidad de respuesta.

De acuerdo con la escala de valoración, se encontró que la evaluación por parte de los usuarios es ni satisfecho, ni insatisfecho para las dimensiones de tiempos de espera y capacidad de respuesta, ya que obtuvieron los valores más bajos.

En capacidad de respuesta, el ítem con más baja valoración fue el relacionado con la baja o nula comunicación sobre su padecimiento y promoción de la salud.

Los factores de empatía, confiablidad e instalaciones, fueron los que mostraron mejores resultados, puesto que su media estuvo cercana a una categorización de buen servicio.

En general la valoración de calidad obtuvo una media de 3.5 categorizándose en un servicio prácticamente regular. Al respecto se menciona que la mayor parte de los usuarios encuestados (52,7%) señala que si tuvieran la oportunidad de elegir dónde atenderse acudirían al sector privado; asimismo, el área o servicio que demandan mayormente que sea mejorado es el las Estrategias Educativas de Promoción a la Salud, que se desarrolla por Trabajo Social.

La calidad de los servicios percibida por los usuarios encuestados, de acuerdo con la edad, no presentó diferencias estadísticamente significativas en los factores de tiempos de espera, confiabilidad y capacidad de respuesta, sin embargo, en el presente estudio se identificaron diferencias estadísticamente significativas en la percepción de los usuarios para las dimensiones de empatía e instalaciones.

Los usuarios que tienen entre 34 y 41 años valoran más alto el factor de empatía, mientras que los de 50 años en adelante evalúan de mejor manera el componente de instalaciones.

La calidad de los servicios ha pasado a ser un indicador clave en la evaluación del índice de satisfacción y calidad de los servicios que permite tener un parámetro para medir el impacto de las estrategias y programas de salud.

Se ha observado en forma que la evaluación de la calidad del servicio por parte de los usuarios o pacientes ha cobrado y mantenido su protagonismo con el paso de los años, y que existe un interés constante por su investigación a fin de alcanzar impacto en las actividades y programas a desarrollar.

Por tal motivo el objetivo precisamente del presente estudio fue el de analizar el índice de satisfacción del usuario a fin de poder medir el impacto de la estrategia PREVENIMSS de salud, desde la percepción del usuario, que permitan crear un parámetro adicional a los indicadores que institucionalmente se contemplan en la Delegación.

Considerando presentar y aplicar un proceso de evaluación que permita el aumento de la eficacia y efectividad de la estrategia de prestación de servicios PREVENIMSS, como parte del nivel de satisfacción de los usuarios: se presentó el análisis como propuesta para determinar la percepción de los usuarios, los factores que determinan la calidad de los servicios en PREVENIMSS como una opción para el mecanismo externo de evaluación de la efectividad en la ejecución de esta estrategia de prestación de servicios.

En la revisión de literatura, se ha determinado que el SERVQUAL ha sido la escala con mayor aplicación para medir la calidad de los servicios, por lo que para esta investigación, se adoptó este modelo con cierta adaptación. De 22 ítems definidos para medir la variable de interés, agrupándose en cinco factores que reflejaron el sentido teórico empírico de cada componente: a) empatía, b) tiempos de espera, c) confiabilidad, d) instalaciones y e) capacidad de respuesta.

Estos hallazgos evidencian la necesidad de que las autoridades sanitarias de la Delegación, de manera permanente, den seguimiento a la opinión de los usuarios, puesto que a pesar de la implementación de estrategias como marcan la normatividad respecto a la aplicación del programa PREVENIMSS.

Resulta altamente recomendable la constante capacitación del personal, no solo en lo que a conocimiento técnico (% de asistentes que aprobaron los cursos de educación con temas de atención a pacientes con sobrepeso y obesidad; tasa de médicos de base actualizados en sobrepeso y obesidad) se refiere, sino también a hacer un llamado acerca de la empatía, la amabilidad que es importante tener con los pacientes, ya que la calidad no solo debe estar implícita en los procesos que integran a PREVENIMSS, sino además en el trato digno a las personas.

La propuesta de evaluación del índice de satisfacción es el inicio de la medición de impacto en el sector salud, a fin de valorar las políticas públicas en salud, específicamente en torno a la prevención y control del sobrepeso y obesidad.

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Cortés, M. Iglesias, M. (2004). Generalidades sobre metodología de la investigación. Campeche: Universidad Autónoma del Carmen.

Anexo

CUESTIONARIO SERVQUAL

Lea con atención cada una de las preguntas y conteste de acuerdo a la forma como usted considera el servicio de la estrategia PREVENIMSS

El PREVENIMSS en su UMF cuenta con un equipamiento de aspecto moderno. Las instalaciones físicas donde se desarrolla PREVENIMSS en esta UMF son visualmente atractivas. El equipo médico que lo atiende en PREVENIMSS tienen buena presencia En el consultorio PREVENIMSS, el material asociado con el servicio (como los folletos  o los comunicados) es visualmente atractivo. Cuando el equipo del PREVENIMSS  promete hacer algo en una fecha determinada, lo cumple. Cuando tiene un problema relacionado a sus resultados en PREVENIMSS el equipo médico y el equipo de su UMF muestra un interés sincero por solucionarlo. Considera que PREVENIMSS lleva a cabo el servicio bien a la primera. Considera que el equipo médico de PREVENIMSS lleva a cabo sus servicios en el momento que promete que va a hacerlo. Considera que el equipo de PREVENIMSS pone énfasis en unos registros exentos de errores. El equipo de la UMF le comunican con exactitud cuándo se llevarán a cabo los servicios de PREVENIMSS. El equipo de PREVENIMSS le proporcionan un servicio rápido. El equipo de PREVENIMSS siempre están dispuestos a ayudarle. El equipo de PREVENIMSS nunca están demasiado ocupados para responder a sus preguntas. El comportamiento del equipo PREVENIMSS le inspira confianza. Se siente seguro en sus resultados de PREVENIMSS El equipo de PREVENIMSS suelen ser cortes con usted. El equipo de PREVEIMSS tienen los conocimientos necesarios para contestar a sus preguntas. El equipo del módulo PREVENIMSS le proporciona atención individualizada. El módulo de PREVENIMSS tiene unos horarios de apertura o atención adecuados para todos sus derechohabientes. PREVENIMSS cuenta con un equipo de atención que le proporcionan una atención personalizada. PREVENIMSS se interesa por actuar del modo más conveniente para usted de modo que sus resultados son canalizados para continuar con su atención en las UMF y/o hospitales El equipo PREVENIMSS comprende sus necesidades específicas y las canaliza a sus diferentes niveles de atención Escala de Preguntas Ítems 1-4: tangibles Ítems 5-9: fiabilidad Ítems 10-13: capacidad de respuesta Ítems 14-17: seguridad Ítems 18-22: empatía Escala de Respuestas Muy satisfecho 1 Satisfecho 2 Ni insatisfecho ni satisfecho 3 Insatisfecho 4 Muy insatisfecho 5 NS / NR 9 Leyenda para compartir datos del informante Por último, quisiera recordarle que esta información será analizada sin tener en cuenta sus datos personales, a no ser que usted nos autorice a incluirlos. ¿Nos permitiría usted agregar su nombre y demás datos personales a estas respuestas al entregar la información? Si 1 No 2

Nombre Completo:
Género	Masculino	Femenino	Edad
Estado Civil:		UMF:

Lea con atención cada una de las preguntas y conteste de acuerdo a la forma como usted considera el servicio de la estrategia PREVENIMSS

1. El PREVENIMSS en su UMF cuenta con un equipamiento de aspecto moderno.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

2. Las instalaciones físicas donde se desarrolla PREVENIMSS en esta UMF son visualmente atractivas.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

3. El equipo médico que lo atiende en PREVENIMSS tienen buena presencia.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

4. En el consultorio PREVENIMSS, el material asociado con el servicio (como los folletos  o los comunicados) es visualmente atractivo.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

5. Cuando el equipo del PREVENIMSS  promete hacer algo en una fecha determinada, lo cumple.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

6. Cuando tiene un problema relacionado a sus resultados en PREVENIMSS el equipo médico y el equipo de su UMF muestra un interés sincero por solucionarlo.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

7. Considera que PREVENIMSS lleva a cabo el servicio bien a la primera.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

8. Considera que el equipo médico de PREVENIMSS lleva a cabo sus servicios en el momento que promete que va a hacerlo.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

9. Considera que el equipo de PREVENIMSS pone énfasis en unos registros exentos de errores.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

10. El equipo de la UMF le comunican con exactitud cuándo se llevarán a cabo los servicios de PREVENIMSS.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

11. El equipo de PREVENIMSS le proporcionan un servicio rápido.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

12. El equipo de PREVENIMSS siempre están dispuestos a ayudarle.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

13. El equipo de PREVENIMSS nunca están demasiado ocupados para responder a sus preguntas.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

14. El comportamiento del equipo PREVENIMSS le inspira confianza.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

15. Se siente seguro en sus resultados de PREVENIMSS.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

16. El equipo de PREVENIMSS suelen ser cortes con usted.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

17. El equipo de PREVEIMSS tienen los conocimientos necesarios para contestar a sus preguntas.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

18. El equipo del módulo PREVENIMSS le proporciona atención individualizada.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

19. El módulo de PREVENIMSS tiene unos horarios de apertura o atención adecuados para todos sus derechohabientes.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

20. PREVENIMSS cuenta con un equipo de atención que le proporcionan una atención personalizada.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

21. PREVENIMSS se interesa por actuar del modo más conveniente para usted de modo que sus resultados son canalizados para continuar con su atención en las UMF y/o hospitales

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

22. El equipo PREVENIMSS comprende sus necesidades específicas y las canaliza a sus diferentes niveles de atención.

Muy Satisfecho

Satisfecho

Ni insatisfecho ni satisfecho

Insatisfecho

Muy insatisfecho

No Se

Por último, quisiera recordarle que esta información será analizada sin tener en cuenta sus datos personales, a no ser que usted nos autorice a incluirlos. ¿Nos permitiría usted agregar su nombre y demás datos personales a estas respuestas al entregar la información?

SI

NO